医院病历书写制度（2）

篇2：市医院病历书写基本规范与管理制度（三）

医院病历书写基本规范与管理制度(三)

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺Ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。

(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。

(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。

(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。

(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

门(急)诊病历

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。

(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。

8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

8、医师签全名(楷书)。

篇3：附一医院门诊病历书写制度

第一人民医院门诊病历书写制度

1.门诊病历书写应及时,记录应详细、清楚。

2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹,出现错字应用双线划在错字上。

3.就诊时间正确填写,急诊病历具体到分钟。

4.主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。

5.现病史及既往史内容要完整、规范,初诊病人须分栏写,复诊病人可连续写。

6.体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征,急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。

7.辅助检查结果须简要记录,诊断要完整、规范,处理要合理、规范。

8.门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。

篇4：第三医院病历书写制度

第三人民医院病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求:

3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求:

4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师,可由实习医师可书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载,一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

篇5：附一医院电子病历书写基本规范

第一医院电子病历书写基本规范

一、病历首页:

(一)、楣栏:均不得空项。

1、年龄:写明实际年龄,成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。

2、民族:写明患者民族成份,对电脑默认内容“汉”,根据情况看是否需要修改。

3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。

4、职业:应写明具体职业工种,如:医生、教师、农民、煤矿工人等,不能笼统的填写成工人或其他职业,小儿可写“无”或“学生”,所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。

5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址,无工作单位者,应填写“无”,不能画“/”不能空项,不能填写“地址不详”,无法采集的应标明原因。

6、户口地址:按户口所在地填写,应确实可靠,按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写,不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址,不能画“/”,不能写“不详”,如无法采集应标明原因。

7、出生地:应写明省、市(县)别,例如“皖、z”,不能简写成“亳”“涡”等。

8、各项内容应规范填写,不能用“同上”代替相同内容。

9、电话号码、身份证号码,应如实填写,如无电话号码、无身份证号码或无法采集,应写“无”或“无法采集”。

10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称,不能写代码。

11、药物过敏者,应用红笔注明过敏药物名称。

(二)、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名,别人不能代签;签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改,病历出现质量问题将逐级追究责任。

(三)、死亡病例,其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字,其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。

(四)、门(急)诊诊断、初步诊断、入院诊断、补充诊断要按顺序填写,不能漏填,并均要如实准确填写转归如”痊愈”或好转”等。

(五)、传染病报告三种结果;已报、未报、无。

二、入院录

1、楣栏部分病人基本信息应详细填写,与病历封面填写要求相同,HBV不能漏填。

2、病史叙述者,如不是患者本人,应写明陈述者与患者的关系,对陈述的内容不作是否可靠的说明。

3、如是代主诉应记录为“代主诉”或“主诉(代)”,不能写成“代:主诉:”或“主诉:代:”或其他形式。

4、在既往史中药物过敏者,应写明过敏药物名称。

5、辅助检查系指患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果,应写明检查日期、检查的医疗机构。

6、在体检中,应如实记录检查情况,不能凭主观臆造,如有四肢外伤时,在“脊柱四肢栏”中,可记录为“四肢情况见专科检查”,凡外伤均应检查并记录是否损伤血管、神经、肌腱,以及功能状况。

7、专科检查应以本科疾病为中心,紧紧围绕专科情况进行描述,突出专科情况,并记录必要的阴性鉴别症状。

8、入院录必须在患者入院后24小时内完成,并打印,病历书写医师签名后放入病历夹。为了防止医疗纠纷,在入院录首页的家族史下加入“以上病史记录与我陈述内容一致。陈述者签名------------”等内容,并让病史陈述者签字。

9、诊断名称应确切规范,分清主次,按顺序排列。

10、初步诊断写在入院病历末页中线右侧,由病历书写者签名。

11、入院诊断,应由主治医师在48小时内首次查房后确定,并签名及注明日期。

12、补充诊断、漏诊应由上级医师及时补记,并签名、标明补记日期。

三、病程记录。

1.首次病程记录:经治或值班医师应于患者入院8小时内完成。首次病程录的内容,包括五要素:(1)病例特点;(2)初步诊断;(3)诊断依据;(4)鉴别诊断;(5)治疗计划和处理措施;不能复制入院录的部分内容作为首次病程记录。在首次病程记录中,要能体现书写者对本疾病的认知能力和临床思辨能力,体现书写者的扎实基本功、知识视野以及学科发展的知晓程度,所以能否写好首次病程录可以反映出一个医生的综合水平。

2、门急诊外伤病人清创缝合后,应在门诊病历中详细记录受伤经过、检查情况、清创缝合过程和清创时所看到的损伤情况。患者入院后应在病历入院录和首次病程录中摘录清创缝合记录。

3.如患者入院时是急诊抢救患者,一入院即采取抢救治疗措施,其抢救记录应放在首次病程录之后,在6小时内据实补记,标明抢救完成时间及补记时间。

4.入院后前三天、手术后前三天应每天记病程记录,并写明是入院后或手术后第几天。

5.病重患者,至少两天记一次病程记录,病危患者应根据病程变化随时书写病程记录。

6.凡属病危患者均需有抢救记录,如患者有严重威胁病人生命安全的因素但不需要立即采取抢救措施者要在抢救记录中写明该病存在的危险因素、抢救预案以及是否向患者亲属告知等内容。

7.对诊断不明确或抢救治疗效果不佳的疑难危重患者,要有疑难危重病历讨论记录。

8.在下列情况时需及时记录:

①患者的自觉症状、心理状态、情绪变化、睡眠、饮食等,新症状、体征出现、变化及并发症的发生等;

②病情分析、进一步诊疗意见及患者的病情讨论;

③各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由;

④各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应;

⑤新诊断的确定或原诊断的修改,并说明依据和鉴别诊断;

⑥向患者家属交代重要事项或诊疗建议,应及时记录,并让患者家属签字,可以专门用一张纸写明交代事项或诊疗建议后,让病人家属签字,也可以在病程记录下面直接签字。

9.新入院病人应于72小时内完成三级查房,应在记录日期和时间后用红墨水或印章注明哪一级医师查房。

10.科主任每周应至少一次总查房,查房记录应着重记录查房中询问病史、体检时发现新的病史、症状和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断、对病情的分析,以及下一步处理意见,要能体现本学科的国内外新进展。

11.下级医师如实记录上级医师的查房情况和处理意见。不允许书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房

医师本人审阅签名。

12、上级医生应及时查阅、修改、补充下级医师的病程记录,做到及时、准确、客观、真实、完整,不准复制病历和病程记录。

13、特殊诊疗记录(如胸穿、骨穿等)书写时不需要另列一页,首先注明书写记录日期、时间,同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。

14、手术病历术前小结在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。

15.、手术病历术后病程记录在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。对局麻手术无需麻醉记录单,但应在手术记录中注明。

16、接诊医师发现患者病情危重应立即进行,同时向上级医师报告,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置;抢救工作由主治医师资格或以上人员主持,抢救无效患者死亡的,病人死亡应有两人以上共同认定,其最后一次抢救记录中要用红墨水笔注明“抢救记录”并用红墨水笔签名。

17、输血病人(包括术中输血),值班(手术)医生应将输血指征、输血类型、用血量、输血时间、输血结束时间、有无输血反应等。若有输血反应者,所采取的处置措施及结果等,应及时记录在病程录中。

18、出院当天应记一次病程记录,记录患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况;

19、出院当日及时完成出院小结。

20、注意医疗文书与护理文书记录的一致性,避免出现记录内容不一致或矛盾的现象。

四、知情同意:

1、要科学、客观详细列举各种治疗利弊风险、并发症,内容严谨,符合逻辑,重点突出,通俗易懂,并强调“在医务人员认真履行工作职责、周密防范措施及合理的注意义务的情况下,由于当今医学科学发展和技术水平的限制以及个体差异仍有可能发生其他不可预知的风险和难以防范的意外情况”的告知内容,做到充分告知和患者知情同意(危及患者生命的特殊情况时除外),患者家属签署“理解并同意,对出现的风险、并发症由患者自愿承担,如有异议通过法律正常途径解决,不与院方和医生反闹”意见,注意不能忘记患者家属签名及谈话医师签字,填写不能漏项,无内容者填“无”,各科根据本科疾病特点、病人的具体情况书写针对不同疾病、不同病人的知情同意书。

2、病人自动出院或放弃治疗时,应告知患方治疗措施的必要性、自动出院或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果,如患方坚持自动出院或放弃治疗,后果必须患者及其家属自己承担等书面内容,并让患者家属签字。

五、医嘱:

1、医嘱开出后不能涂改,若要取消,应用红笔写上“取消”两字覆盖整个医嘱,再签上全名及时间。

2、床位主管医生对打印出的每页医嘱审阅无误后签字。

3、注射抗生素或其他药物需作皮内试验者,医师应写明“皮试”两字,不能用“AST”代替。

4、各种检查项目均应在医嘱中书写,病程录中应记录,做到医嘱、检查单、病程记录三者相一致。

5、陪护问题:凡一级陪护患者、儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者,需有陪护医嘱并在病程录中或知情同意书中写明陪伴要求以及陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话;二级护理也可设陪护。

六、出院记录

1、要求:(1)出院记录,由经治医师在患者出院时完成,主治医师或以上人员审签。

(2)出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、入院情况、诊疗经过(包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等)、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。

(3)写出院诊断时注意不能漏掉补充诊断及院内感染疾病名称,出院情况客观真实。

2、出院医嘱:(1)交代要全面;

(2)提出出院康复或进一步治疗措施和意见;

(3)需复诊、复检者写明复诊(检查)的时间。(不能写××天或××月以后,应写“××天或××月以内”复查。)

3、出院记录或出院小结要让病人家属签字,表明已向患方告知出院情况、注意事项及出院医嘱。