附一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范
一、病历首页:
(一)、楣栏:均不得空项。
1、年龄:写明实际年龄,成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族:写明患者民族成份,对电脑默认内容“汉”,根据情况看是否需要修改。
3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业:应写明具体职业工种,如:医生、教师、农民、煤矿工人等,不能笼统的填写成工人或其他职业,小儿可写“无”或“学生”,所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址,无工作单位者,应填写“无”,不能画“/”不能空项,不能填写“地址不详”,无法采集的应标明原因。
6、户口地址:按户口所在地填写,应确实可靠,按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写,不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址,不能画“/”,不能写“不详”,如无法采集应标明原因。
7、出生地:应写明省、市(县)别,例如“皖、z”,不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写,不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码,应如实填写,如无电话号码、无身份证号码或无法采集,应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称,不能写代码。
11、药物过敏者,应用红笔注明过敏药物名称。
(二)、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名,别人不能代签;签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改,病历出现质量问题将逐级追究责任。
(三)、死亡病例,其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字,其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
(四)、门(急)诊诊断、初步诊断、入院诊断、补充诊断要按顺序填写,不能漏填,并均要如实准确填写转归如”痊愈”或好转”等。
(五)、传染病报告三种结果;已报、未报、无。
二、入院录
1、楣栏部分病人基本信息应详细填写,与病历封面填写要求相同,HBV不能漏填。
2、病史叙述者,如不是患者本人,应写明陈述者与患者的关系,对陈述的内容不作是否可靠的说明。
3、如是代主诉应记录为“代主诉”或“主诉(代)”,不能写成“代:主诉:”或“主诉:代:”或其他形式。
4、在既往史中药物过敏者,应写明过敏药物名称。
5、辅助检查系指患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果,应写明检查日期、检查的医疗机构。
6、在体检中,应如实记录检查情况,不能凭主观臆造,如有四肢外伤时,在“脊柱四肢栏”中,可记录为“四肢情况见专科检查”,凡外伤均应检查并记录是否损伤血管、神经、肌腱,以及功能状况。
7、专科检查应以本科疾病为中心,紧紧围绕专科情况进行描述,突出专科情况,并记录必要的阴性鉴别症状。
8、入院录必须在患者入院后24小时内完成,并打印,病历书写医师签名后放入病历夹。为了防止医疗纠纷,在入院录首页的家族史下加入“以上病史记录与我陈述内容一致。陈述者签名------------”等内容,并让病史陈述者签字。
9、诊断名称应确切规范,分清主次,按顺序排列。
10、初步诊断写在入院病历末页中线右侧,由病历书写者签名。
11、入院诊断,应由主治医师在48小时内首次查房后确定,并签名及注明日期。
12、补充诊断、漏诊应由上级医师及时补记,并签名、标明补记日期。
三、病程记录。
1.首次病程记录:经治或值班医师应于患者入院8小时内完成。首次病程录的内容,包括五要素:(1)病例特点;(2)初步诊断;(3)诊断依据;(4)鉴别诊断;(5)治疗计划和处理措施;不能复制入院录的部分内容作为首次病程记录。在首次病程记录中,要能体现书写者对本疾病的认知能力和临床思辨能力,体现书写者的扎实基本功、知识视野以及学科发展的知晓程度,所以能否写好首次病程录可以反映出一个医生的综合水平。
2、门急诊外伤病人清创缝合后,应在门诊病历中详细记录受伤经过、检查情况、清创缝合过程和清创时所看到的损伤情况。患者入院后应在病历入院录和首次病程录中摘录清创缝合记录。
3.如患者入院时是急诊抢救患者,一入院即采取抢救治疗措施,其抢救记录应放在首次病程录之后,在6小时内据实补记,标明抢救完成时间及补记时间。
4.入院后前三天、手术后前三天应每天记病程记录,并写明是入院后或手术后第几天。
5.病重患者,至少两天记一次病程记录,病危患者应根据病程变化随时书写病程记录。
6.凡属病危患者均需有抢救记录,如患者有严重威胁病人生命安全的因素但不需要立即采取抢救措施者要在抢救记录中写明该病存在的危险因素、抢救预案以及是否向患者亲属告知等内容。
7.对诊断不明确或抢救治疗效果不佳的疑难危重患者,要有疑难危重病历讨论记录。
8.在下列情况时需及时记录:
①患者的自觉症状、心理状态、情绪变化、睡眠、饮食等,新症状、体征出现、变化及并发症的发生等;
②病情分析、进一步诊疗意见及患者的病情讨论;
③各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由;
④各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应;
⑤新诊断的确定或原诊断的修改,并说明依据和鉴别诊断;
⑥向患者家属交代重要事项或诊疗建议,应及时记录,并让患者家属签字,可以专门用一张纸写明交代事项或诊疗建议后,让病人家属签字,也可以在病程记录下面直接签字。
9.新入院病人应于72小时内完成三级查房,应在记录日期和时间后用红墨水或印章注明哪一级医师查房。
10.科主任每周应至少一次总查房,查房记录应着重记录查房中询问病史、体检时发现新的病史、症状和体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断、对病情的分析,以及下一步处理意见,要能体现本学科的国内外新进展。
11.下级医师如实记录上级医师的查房情况和处理意见。不允许书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房
医师本人审阅签名。
12、上级医生应及时查阅、修改、补充下级医师的病程记录,做到及时、准确、客观、真实、完整,不准复制病历和病程记录。
13、特殊诊疗记录(如胸穿、骨穿等)书写时不需要另列一页,首先注明书写记录日期、时间,同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。
14、手术病历术前小结在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。
15.、手术病历术后病程记录在记录时间同行适中位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。对局麻手术无需麻醉记录单,但应在手术记录中注明。
16、接诊医师发现患者病情危重应立即进行,同时向上级医师报告,各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置;抢救工作由主治医师资格或以上人员主持,抢救无效患者死亡的,病人死亡应有两人以上共同认定,其最后一次抢救记录中要用红墨水笔注明“抢救记录”并用红墨水笔签名。
17、输血病人(包括术中输血),值班(手术)医生应将输血指征、输血类型、用血量、输血时间、输血结束时间、有无输血反应等。若有输血反应者,所采取的处置措施及结果等,应及时记录在病程录中。
18、出院当天应记一次病程记录,记录患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况;
19、出院当日及时完成出院小结。
20、注意医疗文书与护理文书记录的一致性,避免出现记录内容不一致或矛盾的现象。
四、知情同意:
1、要科学、客观详细列举各种治疗利弊风险、并发症,内容严谨,符合逻辑,重点突出,通俗易懂,并强调“在医务人员认真履行工作职责、周密防范措施及合理的注意义务的情况下,由于当今医学科学发展和技术水平的限制以及个体差异仍有可能发生其他不可预知的风险和难以防范的意外情况”的告知内容,做到充分告知和患者知情同意(危及患者生命的特殊情况时除外),患者家属签署“理解并同意,对出现的风险、并发症由患者自愿承担,如有异议通过法律正常途径解决,不与院方和医生反闹”意见,注意不能忘记患者家属签名及谈话医师签字,填写不能漏项,无内容者填“无”,各科根据本科疾病特点、病人的具体情况书写针对不同疾病、不同病人的知情同意书。
2、病人自动出院或放弃治疗时,应告知患方治疗措施的必要性、自动出院或放弃治疗存在的危害和可能发生的不良后果,如患方坚持自动出院或放弃治疗,后果必须患者及其家属自己承担等书面内容,并让患者家属签字。
五、医嘱:
1、医嘱开出后不能涂改,若要取消,应用红笔写上“取消”两字覆盖整个医嘱,再签上全名及时间。
2、床位主管医生对打印出的每页医嘱审阅无误后签字。
3、注射抗生素或其他药物需作皮内试验者,医师应写明“皮试”两字,不能用“AST”代替。
4、各种检查项目均应在医嘱中书写,病程录中应记录,做到医嘱、检查单、病程记录三者相一致。
5、陪护问题:凡一级陪护患者、儿科患者、意识障碍者、创伤患者及精神病患者,需有陪护医嘱并在病程录中或知情同意书中写明陪伴要求以及陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话;二级护理也可设陪护。
六、出院记录
1、要求:(1)出院记录,由经治医师在患者出院时完成,主治医师或以上人员审签。
(2)出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、入院情况、诊疗经过(包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等)、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。
(3)写出院诊断时注意不能漏掉补充诊断及院内感染疾病名称,出院情况客观真实。
2、出院医嘱:(1)交代要全面;
(2)提出出院康复或进一步治疗措施和意见;
(3)需复诊、复检者写明复诊(检查)的时间。(不能写××天或××月以后,应写“××天或××月以内”复查。)
3、出院记录或出院小结要让病人家属签字,表明已向患方告知出院情况、注意事项及出院医嘱。
篇2：市人民医院门（急）诊病历书写要求
人民医院门(急)诊病历书写要求
一、门(急)诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目(除药物过敏史由医生填写外,其余项目均由挂号人员负责填写)。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
四、初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及处治意见和医师签名等。
复诊病历记录可不记录既往史外,与初诊病历相同。急诊病历书写时间应当具体到分钟。
五、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
六、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
篇3：社区卫生中心病历书写制度
南调社区卫生服务中心病历书写制度
为规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量,保障医疗安全,保护医患双方的合法权益,根据《病历书写基本规范》,特制定本制度。
一、总则
1、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料,同时也是解决医疗争议和判定法律责任的重要法律依据,全体医护人员应从法律角度严肃对待,认真书写。
2、病历一律采用写实方法书写,并符合真实、客观、准确、完整、及时的原则。
3、本制度适用于各临床科室和医技辅助科室。
二、病历书写基本要求
1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。
2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素水笔书写,严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要,可用红蓝铅笔描记。需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。
3、上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任,修改时,应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改,并注明修改日期和签署全名。
4、病历内容应确切完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹清楚,标点符号正确。严禁弄虚作假,严禁涂改、剪贴。
5、表格病历无空缺;续页无空行;住院号、姓名、编页序号填写完整。
6、简化字应以1964年颁布的第二批简化字为准;中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写;药名可用汉字、英文书写,不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式,避免错别字。
7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不能使用方言、土语和使人不易理解的词语,患者叙述的诊断名词和药名应加引号""。
8、诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定,采用中文填写。
9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日,急诊患者和危重患者的记录,应注明时刻。记录结束后,书写人应签全名,且签名清楚易认;实习医生签名处有带教医生审阅签名。
10、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
11、同一事件时间记录必须作到一致性。
三、门诊病历书写要求
1、门诊病历由病员填写好一般项目,医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。
2、初诊或疑难患者的检查应比较全面,以便复诊时参考。如患者拒绝作必要的检查时,应记录检查的名称并请患者在门诊登记本上签名留证。
3、门诊患者需要进一步住院诊治时,应征求患者意见,如同意由医师签写入院证。如患者拒绝住院治疗,应在门诊登记本上注明患者拒绝住院治疗并签字留证。
四、急诊病历书写要求
1、急诊患者由首诊医师负责书写统一的急诊病历。
2、如属无名氏,且神志不清者,病历记录必须注明事由,同时应记录护送人的姓名及单位。
3、请他科会诊时,应记录请会诊时间,会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
4、病历记录包括:
(1)急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使用方法。
(2)向家属交待病情及家属的意见。
(3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
5、抢救无效而死亡的患者,应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
6、急诊患者离院时,应记录离院时患者的情况,包括:生命体征、神志、离院时间及其医嘱。
7、需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情况和时间。
8、留观患者的病情记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写。
9、急诊科需妥善保存急诊病历。
五、住院病历书写要求
(一)书写时间和审阅要求:
1、新入院患者由主管医师在24小时内完成住院病历。
2、入院不足24小时的患者,可只书写出院记录,但病程记录应详细记录主述、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。
3、入院不足24小时死亡的患者,可只书写死亡记录,但病程记录应详细记录主述、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
4、急症和危重患者入院后,值班医师要及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成病历。
5、实习医师或进修医师书写的病历由住院医师修改、补充以及审阅签字;低年资住院医师书写的病历,由主治医师修改和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
6、住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写,主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
7、医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时,由转出科室医师及时书写专科记录,接收科室医师于患者转入后24小时内完成接受记录。专科患者属危重患者,应及时完成接收记录。
(二)病程记录书写要求:
1、病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断,处理措施及治疗效果等。急危重患者随时记录;一般患者至少3天记录1次;病情稳定慢性患者每周记录2次。凡下病危通知患者,每日均应有记录,危重患者或病情突然变化时应随时记录。
2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及依据、必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括:
(1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析、当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
(2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定、处理情况及治疗效果)。
(3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告,应有确切的记录。
(4)重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。
(5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。
(7)胃镜、纤支镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后,均应有术后情况记录。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查,应有相关的记录,并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。
(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒绝尸解,应有相关记录。
(10)与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录;手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。
(11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
(12)患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情况。
(13)自动出院者,应记录注明,并有患者委托代理人的签名。
4、新入院患者两天内,主治医师应进行首次查房。首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据,对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析,一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时,均应注明查房医师的职称。
5、上级医师查房后2-3天内,主治医师应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
6、凡实习医师书写的记录必须有上级医师审阅签字。
7、患者住院期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊。同时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
8、大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中,一律不记录每个发言医师的分析,而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
9、凡危重、急症患者的病程记录中,必须有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的姓名和相应职称。
10、危重患者抢救记录必须反应出整个过程,包括:上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
11、在实施保护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后决定是否告知患者本人。其决定意见应及时记录,并有患者委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求:
1、手术患者必须填写"手术同意书"。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写麻醉记录。
3、在术后24小时内,手术医师必须完成手术记录,同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后,由经治医师在24小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后,经治医师应在24小时内完成出院记录。
6、病历首页一律由主管医师按要求负责填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准,一律按照《四川省住院患者治疗效果评定标准》或卫生部《病种质量评定标准》填写,危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
8、每例出院患者,必须按四川省卫生厅有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。
(四)医患合同书写要求:
1、在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险,并就这些问题与患方进行沟通。
2、各种医患合同中,凡需患者填写的内容必须由患者签署;需其法定代理人或委托人填写的,则由其法定代理人或委托人签署。
3、具备完全民事行为能力的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
4、不具备完全民事行为能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署。
5、患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
6、各种医患合同中各项内容,必须填写完整、准确。
(五)检验和检验报告单书写要求:
1、各种检验和检验报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值,同时应有参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹清晰,字句通顺,书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足,原则上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、凡医技辅助科室的报告单上,不得使用"建议进一步作**检查"之类的语言,并严禁书写"此改变可能系**损害"等推论性语言。
8、所有检查资料和报告结果应有存档,并妥善保存。
9、进修医师和低职称医师不能单独出报告,其签署报告结果必须有上级医师复核签字。
10、凡计算机打印的各种报告单,必须有报告人亲笔签字。
篇4：医疗核心制度:病历书写规范与管理制度
十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度
*《病历书写规范》(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定)
*病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20**]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20**]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
篇5：市人民医院病历书写制度
某市人民医院病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作要规范,例如1989.7.30.4[S*()20[]am[S*]]或5pm。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
(二)入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内完成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
(一)因旧病复发而再次住院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录。
(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情况,应加以补充。
(四)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
(五)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
(二)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历,表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每l~2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医务科或业务副院长批准。
(五)出院记录和死亡记录应
在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(七)住院医师病历书写要求:
1、每年至少书写住院病历60份;甲级病历率≥90%;
2、病历主要内容由本人记录书写,按《病历书写规范》执行;
3、第一年未取得执业执照的,应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;
4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历,在病房连续时间<1年,可按月计算,但至少取连续4个月的平均数。
5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上,每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。
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