管理规定书写格式
公司食堂管理制度【1】
一、总则
1、为加强公司食堂的统筹管理,做好后勤服务工作,保证员工就餐质量,特制定本制度。
2、本规定包括食堂财务预算及物品管理、食堂进货管理、食堂炊事器具安全操作管理及员工就餐管理。
3、本制度适用于公司职工食堂及全体员工。
二、食堂财务预算及物品管理
1、食堂采购员须在每月二十八日前根据本月实际发生情况作出下月费用预算,报总经理审批。
2、食堂采购员应严格按预算支出,认真执行公司财务制度,超预算支出应事先草拟支出计划,报批后实施。
3、不得私设小金库,采购员1000元/月的采购预备金不得用于私人事务或转借他人使用。
4、坚持实物验收,搞好成本核算,做到日清月结,帐物相符,每隔四天结算一次餐费,每月初核算上月餐费,每月末全面盘点食堂物品一次。
5、食堂的一切设备、设施、餐具、厨具均要建立物品台帐,要专物专用,不得擅自挪作他用,不得擅自向外出售食堂物品。
6、食堂财务、采购、物品管理要由食堂采购员指定专人负责,划定范围、包干管理。
7、对故意损坏各类设备、设施、餐具、厨具的要照价赔偿,并视情节由食堂采购员提出处罚建议。
三、食堂进货管理
1、食堂采购人员要严把质量关,不准采购变质食品,不准采购超过保质期食品。
2、采购货物应努力做到价格低、质量好、足斤足两。
3、采购货物应有公司认可的票据。
4、购进货物必须逐项上帐,包括品种、数量、价格、日期。
5、食堂需要大量进货时,事先必须经总经理批准。
6、食堂货物入库必须按品种、生熟分类放置,不得随意摆放,确保物品在保质期内加工。
7、食堂管理员负责全面指导、监督和安排食堂员工的日常工作,每月不定期到市场了解物品价格或参与采购活动,控制采购成本;前台负责核实每日采购物品的数量、质量,统计差异并知会食堂管理员,由食堂管理员报告总经理或酌情处理。
四、食堂炊事器具安全操作管理
1、炊事员必须了解各种炊事器具和设备、设施的性能和使用方法,否则不得使用。
2、所有电源开关不准用湿手开启,以防触电事故发生。
3、电动炊事器具、设备要经常检查,在通风、干燥处放置。
4、食堂操作间严禁闲人进入,以确保安全。
5、每日下班时必须保证人走火灭,以防火灾发生。
6、每日下班时必须检查餐厅所有门窗,所有电源是否关闭,以确保公司财物安全。
7、冰柜使用与维护:
(1)操作间的冰柜只许保存与公司伙食有关的食品,不得私用。
(2)启动冰柜前须保证插头、插座连接完好,再通电源。
(3)冰柜启动后须检查冰柜有无异常声音,是否正常运转。
(4)严格按照冰柜容积及承重规定储存食品,以防冰柜不制冷或停机。
(5)经常检查冰柜内结霜厚度。不定期进行除霜工作,同时做好冰柜内清洁、灭菌工作。确保冰柜正常工作,降低电耗。
(6)冰柜的维护工作要经常进行:防尘罩要经常清理;冰柜的温度要根据实际情况及所冻食品数量进行调整。
(7)发现问题应及时断电,迅速向行政人事部报修,并协助维修。
8、消毒柜使用与维护:
(1)使用消毒柜前首先保证插头、插座连接完好,再通电源。
(2)使用消毒柜必须先放入餐具再启动。
(3)使用消毒柜前须保证餐具干燥,以保证消毒柜安全。
(4)消毒过程完成、温度下降后方可开启柜门,以确保消毒质量,并防止事故发生。
(5)消毒柜仅用于餐具消毒之用,禁止它用。
(6)发现问题应及时断电,迅速向行政人事部报修,并协助维修。机器绝不能带病使用。
9、煤气炉使用与维护:
(1)餐厅操作间的煤气炉只限与公司伙食有关的食品,不得私用。
(2)使用煤气之前要确保煤气管道无损坏漏气现象
(a)、煤气是一种无色但有臭味的气体,当嗅到煤气的臭味,应用肥皂水涂抹煤气炉和管道,凡是起泡的地方,就是煤气漏损处。
(b)、轻微煤气中毒的症状,如头昏、脑胀、恶心呕吐等。严重煤气中毒会出现四肢无力、昏米不省人事、口吐白沫等症状)。
(3)发现漏气应及时关掉煤气,打开门窗使室内通风透气,分散人员,如有中毒者立刻送往医院救治,再进行维修或更换设备。
(4)使用煤气之前做好食物的准备工作(如炒菜、烧饭应先把菜洗好、节好、淘好米放好水,并把油盐酱醋等调味品都预备好,然后点火使用)。
(6)不宜把煤气瓶或煤气炉放在靠近电源的地方使用,不宜把废纸、塑料品、干柴、竹篮及其他易燃易爆物品放在煤气炉旁边。
(7)使用时应先打开煤气源开关(用手逆时针方向旋转,听“哧”的声),再打开燃烧器(先将胶木执手向里推进脱离轧头,随即向右轻轻旋转,执手与灶面垂直时开关全部开足),关闭时亦先掉关煤气源开关,再关掉燃烧器。
(8)应经常清洗铲除煤气灶面上的污迹,防止锈烂。
燃烧器火眼易被饭汁灰尘塞住,要经常用铁丝或旧牙刷疏通。
(9)燃烧器的进气口有时可能被各种杂物塞住,应取下来用粗铁丝桶通倒清。
10、发生点火困难时应检查电极与灶体距离是否过大,点火孔是否畅通,压电陶瓷是否失效(火弱)金属构件有无脱落等。否则应及时报修。
五、员工就餐管理
1、对于出勤的员工,公司负责承担7元/日的伙食补助;为出勤而在公司吃饭的员工按7元/日的标准在该员工当月薪资中扣除。
2、每月1日公布上月员工就餐总数,员工如发现自己实际就餐总数与公布的数据有异,在4日前到行政人事部核查,逾期不作补查,按公布的数据扣除餐费。
3、每月末,所有需就餐的员工必须于28日前把自己下月就餐情况告知前台文员,否则视为下月全部就餐。
4、凡需变更次日就餐情况的员工必须于当天下午5:30之前告知前台文员;否则作未变更处理。
5、员工就餐分别在就餐表上打“√”、“○”、“×”表示每日中午就餐、晚上就餐、没有就餐。
6、员工报了餐而没有在就餐表上打“√”、“○”、“×”的,统一视为就餐处理,餐费按照该员工就餐表上所报的餐数进行统计与核算。
7、就餐表上一律不允许涂改,一经涂改统一作就餐处理,餐费照扣。
8、员工没报餐吃饭前三次按照7元/次进行处罚,超过三次者按照警告、记小过、记大过进行处罚(备注:本条仅限适用于当月就餐的情况)。
9、员工进入餐厅必须佩带工卡,按秩序排队,先签名后就餐。
10、员工就餐时须保持良好的就餐秩序及餐厅卫生,保持地面清洁,就餐后的残物、牙签、纸巾等杂物不能随地乱丢,须倒入指定的垃圾桶内,并把餐具按指定位置分类累放整齐。
11、员工就餐时须保持安静,文明礼貌,不得大声喧哗影响他人就餐。
12、员工就餐以吃饱为原则,不允许剩饭、剩菜,避免浪费。
13、餐厅之内禁止抽烟,违者罚款50元/次。
14、食堂管理员及食堂员工负责监督、检查就餐情况,发现违纪现象应及时制止。对屡教不改者,视情节给予警告、记小过、记大过等处理。
六、附则
1、本制度由行政人事部制订并负责解释,经总经理批准后施行,修改时亦同。
2、本制度施行后,凡既有的类似规章制度自行终止,与本制度有抵触的规定以本制度为准。
员工餐厅管理制度【2】
第一章总则
第一条为了完善公司员工餐厅管理,给员工营造一个温馨、整洁、干净的用餐环境,提高员工餐厅的管理水平和服务质量,结合员工餐厅实际用餐情况,特制定本规定。
第二条本规定适用于公司每位员工。
第二章餐厅岗位设立及岗位职责
第三条员工餐厅设立餐厅领班兼厨师1名、厨师5名、粗加工员6名。
第四条餐厅领班岗位职责
1、吃苦耐劳,端正服务态度,听从后勤部经理的安排。
2、搞好个人卫生,衣着整洁,勤理发、勤洗头、勤洗手、勤剪指甲,不得染指甲,不得留长指甲。工作前及便后必须洗手消毒。
3、每天参加原料的验收,严格把关,发现质量问题要坚决退回并上报后勤部经理,不得营私舞弊,谋取个人利益。
4、配合后勤部经理调剂员工餐伙食,虚心听取员工的意见或建议,不断改善伙食质量。
5、根据季节行情实际,控制成本,妥善制定员工餐食谱。
6、监督指导厨师认真执行操作规程,根据不同原料、要求进行烹调制作,保证菜肴和面食的质量,适合员工需要。
7、监督指导厨师搞好食品卫生,生熟分开,用具要定期消毒。
第五条厨师岗位职责
1.负责厨房烹调制作,增加花色品种。
2.计划用料,精工细作,提高烹调技术,改善制作方法,做到色、香、味俱佳。
3.做好厨房工作,参与每周菜谱的制定。
4.虚心听取员工对伙食的意见,研究改善伙食的措施。
5.保证员工能按时开饭。
6.原材料的验收、核对数量及品质,并由两个厨师和组长一起在发票上签字。
7.搞好饮食卫生,定期检查食堂仓库物品质量,防止食物中毒。
8.协助组长一起做好安全防范工作,定期消毒。
9.完成后勤部经理临时交办的其他任务。
第六条粗加工员岗位职责
1.负责蔬菜类原材料的挑选、清洗。
2.负责餐具的清洗、消毒。
3.负责餐厅的卫生工作。
4.协助厨师搞好厨房的卫生。
5.按照后勤部经理的安排,完成临时性工作。
第七条录入员岗位职责
1.负责员工餐卡的录入;
2.负责餐厅卫生的保洁;
3.负责公用餐具的清洗及消毒;
4.负责餐厅座椅的摆放。
第三章厨房的管理
第八条食品验收
1.每天由厨房负责人专门验收,确保不短斤少两,蔬菜感观好、新鲜。
2.荤菜不变质。
3.调料符合规格要求,在保质期内。
第九条食品置放
蔬菜、荤菜全部上架,不直接落地。荤菜放进冰箱,未加工食品和已加工食品分开摆放,并定点、整齐。按照卫生标准,有明显标识登记,生产日期。食品存放实行“三隔离”:
A、生熟隔离;
B、食品与杂物、药物隔离;
C、成品与半成品隔离。
1.肉等易腐食品的保存必须低温冷藏,食品化冰之后严禁二次冷冻。
2.大米、干货等易霉食品的储存注意干燥防潮。
3.油盐酱醋等调味品,加盖加罩。
4.食品储存按入库先后、生产日期和类别,按“先进先出”原则摆列整齐。
第十条食品加工
按类进行加工、切配,蔬菜先挑出黄、烂叶子,荤菜按要求加工。
第十一条食品清洗
荤、素菜清洗池分开;蔬菜做到先浸泡30分钟,再清洗然后过净,荤菜在固定的池里清洗,按类摆整齐、挑清、洗净全部上架。
第十二条食品烹饪
食品烹调过程严格防止污染,半成品二次烹调时注意煮透。严格遵守食品配备、烧煮及保存时间和温度标准。
A、烹饪需注意煮透煮熟;
B、尽可能缩短烹饪后的菜肴周转时间,烹饪后的菜肴必须加盖以防污染。
C、如有确实需要储存冰箱的食物,必须待彻底冷却后才能放入冰箱。
D、上浆腌味的食物如果要隔天使用,不可以加入料酒、蛋,防食物变质。
E、同类食品烹饪多样化。
第十三条剩余食品的处理
剩余食品能继续食用的必须存放在冰箱内,不得随意倒掉。
第十四条开餐服务
1.二次更衣,洗手消毒,穿戴好整洁的衣、帽、手套和口罩。
2.放置好熟食,并加盖。
3.开餐中保持良好的服务态度,主动询问员工选择菜样,热情微笑服务。
4.开餐中派专人负责餐厅及餐桌的卫生工作。
5.开餐时间内,保证有服务员在熟食间为员工服务。
第十五条餐具餐厅清洁与环境卫生
1.先把餐具、炊具分类、实行“四过关”:一刷、二洗、三消毒、四保洁,定点整齐摆放。
2.餐厅环境卫生清洁,保证桌面、地面干净并做好桌面消毒,每餐清扫,每周2次大清扫。
3.厨房卫生
1)每天定时清洗炉灶、工作台、盛器、落水池。
2)设施干净、光亮、无杂物、无滑腻。
3)桌面、门窗、货架清洁无尘,地面干净无积水,无“四害”。
4)熟食盛器消毒后,方能使用。
5)各种器具和抹布必须生、熟专用,并有明显标志。
6)各种器具和抹布用后及时洗净,定位安放保洁。
7)废弃物及时入专门盛器内并加盖,泔脚及时清理。
4.保证食堂周边地方清洁,工具定点摆放,不乱堆杂物。
第十六条冰箱、冰柜
冰箱应保持里外干净,食品整齐摆放,生熟和熟食分开,熟食用保鲜膜包好。
第十七条安全教育与管理
1.上岗人员必须持有效食品从业人员健康证,上岗前必须严格执行卫生消毒程序。经常对员工食品卫生、安全教育,注意正确操作工具(切肉机、炉灶、液化气阀门、蒸饭箱、水、电使用),正确使用消防器材。
2.采取制度化管理。
第十八条离岗善后工作
要求当日值班人员检查关好水、电、液化气、门、窗,并做好记录。
第五章用餐时间
第十九条用餐时间为:
1.早餐:06:30——07:30
2.午餐:11:30——12:30
3.晚餐:17:30——18:30
4.夜餐:00:00——01:00
第二十条用餐人员必须在规定的时间内用餐,不得提前或推迟,过时不候。
第六章用餐方式及流程
第二十一条员工餐厅用餐实行个人刷卡(Ip卡)制度,一人一卡,餐卡不得转借他人使用。餐卡若有遗失或损坏,需重新到人事部补办,工本费50元。
第二十二条用餐人员必须从统一通道出入餐厅。
第二十三条餐具由公司配备和个人提供。
第二十四条用餐采用半自助形式(主食自行,副食由工作人员)。
第二十五条在公司餐厅需要用餐的员工,实行全餐卡用餐制,标准为**元/月。不在餐厅用餐的不给予补发伙食费。
第二十六条用餐前要进行刷卡,无卡者不得用餐。
第二十七条每月最后一天餐卡集中充值。
第二十八条辞退/离职时,餐卡上交人力资源部。
第七章用餐规定
第二十九条用餐人员应自觉服从餐厅管理人员管理,文明用餐。自觉遵守用餐秩序,按先后顺序排队领取食物,不得拥挤、插号。
第三十条餐厅内不准抽烟,不准随地吐痰,不准大声起哄、吵闹,做到文明用餐。
第三十一条爱护餐厅内的餐具及公共设施,损坏照价赔偿。不得随意搬动及损坏餐桌、餐凳。
第三十二条用餐期间,不准往餐桌上或地上乱倒、乱扔饭菜。用餐完毕,严禁将饭菜倒入洗碗池中,应统一倒入指定的泔水桶里,做到人走桌、地两净,餐具应放在指定处。并养成随手关水笼头的好习惯。
第三十三条用餐人员不得将饭菜及餐具带出餐厅。
第三十四条用餐人员要养成勤俭的习惯,不得浪费食品。
第三十五条用餐完毕迅速离开餐厅,以便餐位的循环使用。
第三十六条员工对餐厅工作人员如有意见或建议,不得与其发生冲突,直接向部门经理或后勤部经理汇报。
第三十七条以上规定如有违反者,餐厅有权报后勤部或人力资源部给予罚款处理,从当月工资中扣除。情节严重者,屡教不改者,给予行政处分或除名(取消用餐资格)。
第八章附则
第三十八条违反本规定者,一律处罚,依据情节进行罚款,罚款金额不得低于20元,不得高于1000元,最高处罚为开除。
第三十九条本规定解释权归公司。
收货部制度
篇2：病历书写制度范例
病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求:
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求:
1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
篇3：医院病历书写制度（6）
医院病历书写制度(六)
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。具体要求见本院《病历书写基本规范》。
篇4：医院病历书写制度（2）
医院病历书写制度(二)
根据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”,制定我院病历书写制度如下:
住院病历
一、完整住院病历
完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(大学本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。
二、住院病历
住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。
完整住院病历、住院病历的格式按照河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历摘要”,诊断依据不在单列,但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容)。
三、书写规定
1、病历应用钢笔书写,词句应通顺、完整、简练、准确,字迹清楚,标点符号正确,不得涂改或粘贴(三个字以内可划掉重写,保证改后还能看清原来的记录,病历及表格病历空格所填写的数据或文字,因位置关系原则上应重写),避免错别字,不得使用自创字。
2、病历的签名应冠以专业技术职称,上级医师修改病历,签字用红笔,也要冠以专业技术职称。科主任签字也应按:科主任、专业技术职称、姓名统一格式。签名应工整,清晰可认。
3、其它书写规定参照“医疗文书规范与管理”的要求执行。
四、时间规定
患者入院后应随时查看患者,询问病史,最长不得超过20分钟。
完整病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注名。
上级医师或科主任应在48小时内修改病历,签字以示负责。
五、质量规定
1、住院病历甲级病历率≥96%,无丙级病历。
2、患者入院24小时没有完成病历书写的,没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后记录和麻醉记录者不得评为甲级病历,一律定为丙级病历(丙级病历的书写者当年不得晋升高一级职称或向后延长一年,当年取消晋升一次工资的机会)。
3、病历质量管理实行四级控制。①病历主治医师―环节管理中的重要环节点;②病历副主任医师、主任医师、科主任―环节管理中的重要环节点;③病案室专职病案质量医师―终末管理;④医务科―环节管理、终末管理的监督执行和质量控制。详细参照“医疗文书规范与管理”340页规定执行。
六、格式规定
参照“医疗文书规范与管理”的有关规定执行。
七、病程记录及其它相关规定
1、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人的病程记录应随时记录,并准确注明记录时间至分。一级护理病人应每天至少一次,病情稳定或二级护理每三天记录一次,康复病人或三级护理病人每5天一次。入院前三天的病人应每天记录一次。入院48小时内应有上级医师查房记录。手术后每天应记录一次,连续三天。病程记录由经治医师负责记载,主治医师或主任医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
2、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
入院7天仍未确诊或治疗无效者,病程记录中应有主任(副主任)医师主持的科内讨论。
死亡病例病程记录应记载死亡病例讨论结论。意外死亡、医疗纠纷的病例应单独讨论,医务处派人参加。
3、手术病员的术前准备、术前讨论(术前小结)、麻醉记录、术后总结(术后记录),均应详细地填入病程记录内,手术记录另附手术记录单。
一般手术有专业组长或主治医师主持的术前讨论,重大、疑难及新开展的手术有科主任主持的术前讨论,有手术医师、麻醉医师、护士长等有关人员参加。术前讨论、术前小结格式按“医疗文书规范与管理”的格式执行。
4、三级查房
①急诊病人24小时内,住院病人48小时内,病程记录中必须有上级医师(或科主任)的查房内容,一周内必须有主任医师(副主任医师或科主任)的查房内容。
②病情稳定的住院病例,每周至少有两次主治医师查房意见或一次副主任医师(或科主任)查房意见。
③一般病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出上级医师的意见,危重、疑难病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出科主任的意见。
④危重病人,主管医生随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师或科主任临时查房。
⑤疑难病例(诊断不明,住院期间实验室检查有重要发现,诊断治疗的变更,治疗效果不好)每周必须有2次主任医师或科主任查房记录,7日内不能确诊时,应组织院内、外及时会诊。
⑥三级查房的内容(见附件)。
5、术前术后应注意的关键环节
术前谈话应有主刀医生或主治医师以上人员进行,谈话前要翻阅有关医学资料,作好充分准备,所谈的每一项重要医学依据,要有一定的艺术性。记录要全面并有上级医师审签。
术中更改术式要再次告知病人家属,必要时可再次签字。
术后病人主管医生或值班医生要定时查看,随叫随到,病情稳定后可停止。术后的病情变化要在病程记录中及时记载。
手术记录有主刀医生书写,或由第一助手书写后,主刀医生审修签字,记录应在24小时内完成。
术后切除的所有标本送病检,病理检查结果病程记录中应有显示。
急诊手术病例,必须撰写首次病程记录后,才能进行手术,其它同前。
新开展的手术或技术、重大手术、致残手术、高干及知名人士手术、诊断未确定的手术、病情危重而又必须手术、急诊无家属或单位负责人同行等手术报医务科审批,或业务院长、院长批准后执行。
6、手术前后的麻醉访视
麻醉医师,在术前一天到科室熟悉手术病例的情况,并签定麻醉同意书。麻醉结束后24小时内应进行随访,将有关情况写入病情记录中。
7、合理检查、合理用药
临床上所采用的一切治疗方案,包括检查、用药、吸氧、手术等各项措施,要有适应证,要有依据,一般以教科书及人卫出版社的专业书籍、卫生部及解放军总后勤部卫生部编写的“医疗护理技术操作常规”为主,
学术界公认的权威文献也可以。
临床上的治疗方案、措施、检查(包括侵入性检查)、化验(常规性化验除外)、用药情况(包括贵重药品)以及医嘱的更改(包括抗生素的更换)等应及时告知家属,病程记录中应有分析说明。
8、危重病人、当天手术病人、新入院病人、病情有突然变化的病人列入交接班范围,危重病人床前交班,值班医生夜间接班后,对交班薄上病例进行查房,并在交接班本上作简要记录,危重病人夜间病情有变化时,在病程记录上应有记录和说明。
危重病人报病危通知、与家属谈话、签字等病程记录中应有记载和说明。
9、输血(包括成份输血)要有输血指征,输血同意书要有上级医师审签,备血超过2000ml时,科主任在申请单上签名后报医务科备案,输血前查乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程记录中对输血指征及输血前五项检查结果应有显示。
10、住院病人新出现的症状、体重和异常辅检结果病程记录中应有分析、处理。辅助检查三记录(病程记录、医嘱记录、检查报告单)齐全并符合规定。
11、住院病人入院诊断确立后,经观察治疗,如有修改补充意见时可在病程记录中设立“修正诊断”,并在病历末页初步诊断的左侧注明修正诊断的内容及确诊日期。
12、凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
13、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师或副主任医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成,出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划,由经治医师书写,主治医师或科主任审查签字。尤其是出院医嘱除在病历上写完整准确外,还应与家属交待清楚注意事项。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写;主治医师或副主任医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
八、病人出院三日内,病历经科主任、主任医师或副主任医师审查签字后上交病案室。
九、该制度与上级文件有矛盾时,以上级文件为准。
篇5：市医院病历书写基本规范与管理制度（三）
医院病历书写基本规范与管理制度(三)
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺Ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。
(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。
(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。
(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。
(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。
(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。
(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。
(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。
(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。
(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。
(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。
门(急)诊病历
一、基本要求
(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。
(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。
(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。
(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。
(七)法定传染病应注明疫情报告情况。
(八)门诊患者住院须填写住院证。
二、门(急)诊病历书写内容与格式
(一)出诊病历记录
1、首页(封面)
2、就诊日期及科别
3、主诉:主要症状及持续时间
4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。
6、辅助检查
注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。
7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。
8、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法
⑵进一步诊治的措施
⑶注意事项或建议
9、医师签全名(楷书)
(二)复诊病历记录
1、记录就诊日期及科别。
2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。
3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。
4、需要补充的辅助检查。
5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。
6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。
7、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法。
⑵进一步诊治的措施。
⑶注意事项或建议。
8、医师签全名(楷书)。
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