市中心医院三级医师查房制度
某市中心医院三级医师查房制度
为确保我院三级医师负责制的认真执行,保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量,提高各级医师的医疗水平,培养良好的医疗行为和医疗习惯,根据卫生部《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规,结合我院的实际情况制定三级医师查房制度。
一、职责
全院各级医师负责执行三级医师查房制度中所规定的工作内容。临床科室及相关辅助科室负责本制度在本科的落实和日常检查。医务部负责制定三级医师查房制度并监督和检查本制度在全院的实施。
二、程序
(一)查房医师资质
三级医师查房制度是医疗质量和医疗安全的核心制度,“三级医师”从低到高依次为:一级医师、二级医师和三级医师。我院医疗科室聘用的三级医师符合临床工作需要,结构完整合理。其任职条件为:
1、取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师,由所在科
室提出、医务部批准,获得一级医师任职资格。
2、取得主治医师任职资格的医师,由所在科室提出、医务部批
准,获得二级医师任职资格。
3、取得副主任医师任职资格后的医师,由其所在科室提出、医务部通过、主管院长签字,获得三级医师任职资格。
(二)各级医师责任分配
1、一级医师对所管病床住院病人按时进行查房巡诊,每日至少查房二次。一级医师担负基础医疗工作:采集病史、进行物理检查、开具基本辅助检查、提出初步诊断、实行基本治疗(处置)等。按照规定,及时书写医疗文书;向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况,执行二级医师的指示;危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
2、二级医师负责本科室患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作;参与特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作;向三级医师汇报工作,执行三级医师的指示;二级医师应当每周查房2次。
3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难患者、重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作,三级医师每周至少查房1次。
4、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示,其责任由上级医师负责;如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示,其责任由下级医师负责。
5、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查,对下级医师的工作做出指示。
6、三级医师负责制度必须反映在查房、手术、抢救、医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。三级医师可根据患者病情,查房意见病历中每周至少有1次记录内容,二级医师查房记录每周至少记录2次。
(三)查房基本规范
1、查房前准备
查房前,要提前安排好医疗工作,上级医师查房不得随意不到,有特殊事情需报科主任批准。下级医护人员要做好相应准备工作:要明确本次查房的患者及患者数,要准备好病历、*线片、有关检查报告及所需的检查器材等。
2、站位规定
查房时各级人员应站在自己指定的位置上:主任医师位于患者右侧;主治医师应位于主任医师右侧;住院医师位于患者左侧,与主任医师相对;护士长位于床尾,其他相关人员依次位于病床周围。
3、各级医师查房内容
(1)科主任、主任医师(三级医师)查房:要对所查患者作出病情的分析和下一步的诊疗提出指导意见,解决疑难病历;审核新住院危重病人的诊断和治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
(2)主治医师查房(二级医师)查房:要求对所管病人进行系统查房。补充患者病史和体征、分析诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划等。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师护士的反应;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中的错误的记录;了解病情变化;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
(3)住院医师查房(一级医师)查房:要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人,同时有计划地巡视一般病人;审查检查化验报告,分析化验结果,提出进一步检查治疗意见;检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
4、查房程序
(1)(主任、副主任医师(三级医师))查房
应按照程序进行,并达到以下标准要求:
1)汇报病历:住院医师陈述“入院记录、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。陈述标准:①病历陈述符合病历规范;②病情观察周密,体征判断标准;③临床思路清晰,有拟诊意见和诊疗计划,符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2)检查:①询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。
3)提问、答辩和解答:①针对具体病历诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。
4)讲解或质量讲评:①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
5)解决:解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
(2)主治医师(二级医师)查房
1)验:①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证,以及补充;②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2)查:①查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗计划及医嘱执行情况;④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;⑤查询病人对疗效的意见。
3)问:结合病例,对住院医师进行双向提问和解答:①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩;③主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示,进行解答。
4)讲:结合病例进行针对性的学术讲解:①该病例特点、诊断和治疗依
据的分析;②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5)定:①根据病例病史、症状和体征,结合各种辅检结果,上级查房的意见,确定诊断、明确诊疗计划;②对疑难、危重病例经组织会诊后,确定新诊断或原有诊断的更改补充;③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
(3)一级医师(住院医师)查房
1)检:?对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);?根据病例的实际情况拟订检查计划;?依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
2)察:病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:一般病人一天两次观察,危重病人随时观察。观察内容包括:患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况,病情的演变、新症状的出现及体征的改变等。
3)问:针对病例在诊疗过程中的问题:?详细询问病例病史,不遗漏项目:?及时向上级医师提问请示;?询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4)听:?认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;?听取上级医师对病例诊疗的指示意见,并提出自己的疑问,积极参与双向提问和答辩。
5)记:从患者入院至出院期间的一切诊疗活动,进行连续性的规范的病例记录。病例书写和病情记录应按照我院《病历书写基本规范执行》。
5、查房要求
(1)科主任、主任医师查房时全科室医师(包括科内实习医师、进修医师)及护士长和教学护士应参加。主治医师查房,科内本治疗组医师(科内相关的实习医师、进修医师)参加。查房时,要自上而下逐级严格要求,认真负责。下级医师报告简要病历、病情,并提出需要解决的问题,主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示,住院医师应认真做好记录。
(2)注意做好保护性医疗制度,凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行,应回办公室集中讨论。
(3)查房报告病历、讨论、讲解时,均应注意声音清晰,使全体参加查房人员都能听清楚。
(4)各项操作及查体应有严格消毒观念,每查完一病人后,应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人,防止交叉感染。
(5)病历不准放在病床上,由住院医师或实习医生持病历,每查完一人将其病历送还病历车。
6、查房纪律
1、严格时间观念,按规定时间查房,不得迟到、早退。
2、查房时要做到:衣帽整齐、姿势端正,态度严谨,手机要处于震动状态,非医疗时间不接电话。
3、参加查房人员,禁止交头接耳或高声喧哗,要认真做好记录。
4、保持病室安静,不允许探视陪伴,病人不准下床活动。
篇2：市医院三级医师查房制度（七）
医院三级医师查房制度(七)
(一)主任医师每周至少查房一次,副主任医师每周至少查房三次,每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加,主治医师每天至少查房二次,住院医师对所管病员应随时观察病情变化并及时处理,必要时可随时请上级医师检查病人。
(二)查房前医护人员要做好准备工作,如病历中的各项检查结果、*光片等,经治的住院医师要报告简要病历、当前病情,并提出需要解决的问题。上级医师可根据病情做必要的检查和病情分析,提出明确的诊治意见。
(三)住院医师查房,要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同时巡视一般病人;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况;主动征求对医务、护理、生活等方面的意见。
(四)主治医师查房,应对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的反映;倾听病人的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出院。
(五)主任、副主任医师查房,要解决疑难病例,审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历,听取住院医师、主治医师诊治意见,做出肯定性指示。
(六)科主任查房制度
科主任查房制度由科主任主持,每周利用半个工作日,具体时间自行安排,要求全科各级医师参加,护士长、护理人员根据情况参加。
1、全面检查全科各级医师的工作状况及规章制度的执行情况,护理质量及住院患者情况。
2、主持全科医师讨论疑难重症病例及特殊治疗方案。
3、组织科内学术讲座,商讨科室业务发展。
4、检查各种抢救设备是否到位、有效。
5、安排科内其他行政工作。
各科室应认真安排并遵守科主任查房制度,并将具体的安排时间上报医务处备案,对每次的查房工作情况应做详细的书面记录。
篇3：附五医院三级医师查房制规范
第五医院三级医师查房制
1、住院医师查房制
(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化,在诊疗计划原则下对病情作对症处理,遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定,住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次),上午查房可以在主治医师的带领下同时进行,下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映,应随时查房。
(2)应重视病人的主诉,并作相应的检诊,不允许不检查病人就处置。
(3)查房发现的病情变化情况,应在病程记录中记载,并向上级医师报告。
(4)落实医嘱执行情况和化验报告单,分析检验结果,提出进一步检查和治疗意见。
(5)加强与病人的沟通,做好病人的思想工作,督促病人配合执行医嘱,如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。
(6)做好上级医师查房钱的准备,备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材,上级医师查房时要报告病情,提出要解决的问题,及时做好查房记录。
2、主治医师查房制:
每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次,接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
(1)取住院医师报告及护士的反映,倾听病员的陈述。
(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,必要时报告主任(副主任)医师或提交科室病例讨论。
(3)检查病历并纠正其中错误的记录。
(4)检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。思想工作。
3、主任(副主任)医师查房制
每周查房至少2次。主任(副主任)医师查房前,主治医师应督促经管医师作好有关准备,查房时经管医师简要报告病情后,作必要的补充。主任(副主任)医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题,可在病人面前质询、答疑问题,可当场质询或答疑,对下级医师严格要求。
主任(副主任)医师查房内容包括:
(1)审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。
(2)解决疑难病例诊疗问题。
(3)决定重大手术及特殊检查治疗。
(4)进行必要的教学工作。
(5)审查和决定会诊、讨论病例。
4、科主任查房
(1)目的、意义:科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式,科主任通过查房解决业务技术疑难问题,及时发现、纠正质量偏差,检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水平,进行临床教学。因此,科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。
(2)要求:
①科主任查房由科主任组织进行,参加人员由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员,如科室规模较大,科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。
②科主任每周至少查房一次。
③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例问题,并提前一天向科主任报告。
④科室应建立专用科主任查房记录本,详细记录科主任查房情况。
⑤科主任查房应对查房结果进行小结和评讲。
(3)查房内容:
①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。
②解决疑难复杂的病例的诊疗问题,决定重大手术及特殊治疗。
③解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。
④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况,并予考核讲评。
⑤发现和纠正质量偏差,分析质量偏差因素,采取相应的质量控制措施。
⑥认真听取医护人员意见,协调相关人员工作。
⑦注意抓典型病例分析,进行临床教学,提高科内医护人员技术水平。
档案管理制度
篇4：医院核心制度:三级医师查房制度
医院十四项核心制度:三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
六、查房内容:
(一)住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
(二)主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
(三)主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
篇5：县人民医院三级医师查房制度（3）
县人民医院三级医师查房制度(三)
为了提高医疗质量,确保医疗安全,强化医疗核心的查房职责,特制定本制度。
一、三级医师查房
实行主任、副主任医师、科主任负责制
二、人员组成:本科所有成员
三、时间要求
1、管床医生查房每日1次,查房一般在8:00交班完后立即进行。
2、新入院病人,值班医师应立即处理,住院医师在入院后及时查看患者,主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房。
4、住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房
四、查房内容
1、检查了解病人的病情、诊疗,解决疑难问题,作出处理决定。
⑴、科主任或主任、副主任医师查房:解决疑难病例;审查新入院、重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病例、护理质量;听取医师护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展,对查房记录在当天及时审阅修改、签字;对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体等。
⑵、主治医师查房:系统了解本组住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论,确定新方案,科主任决定出院、转院、转科、会诊,听取医师和护士的反映,倾听病人的陈述,了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都应一一予以纠正,对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
⑶、住院医师查房:系统巡视、检查所管患者的全面情况,对危重患者随时观察处理,及时报告上级医师;对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视;了解病员病情变化及治疗效果;检查各种辅检报告单,分析结果,提出进一步检查和治疗意见;检查医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱,并开写次晨特检医嘱;了解病员思想情况,检查病员饮食,征求对医疗、护理、生活等方面的意见;认真及时记录上级医师查房,当日内记录完后送上级医师审阅签字;对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师及时临时查房等。
2、检查医疗文书书写质量。
五:查房反馈:
1、查房结束后,科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议,会议由主任主持。
2、会上对发现的医疗问题做出处理,并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施,科主任督促、检查落实情况。
3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录,并报科质控组督查落实,以利总结经验教训,持续改进工作。
4、会上各级医务人员要积极、自由发言,提倡、创造民主的学术气氛。
六、查房要求
1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施,是医疗工作中最主要和最常用的方法之一,是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节,各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。
2、查房时,各级医师必须严肃认真、细致负责,自上而下严格要求,,认真负责的诊疗病人,严格把关,严格要求,在诊疗上要发扬民主,上级医生要以身作则,注意培养下级医良好的医疗作风。
3、任何人不能干拢和侵占查房时间(紧急抢救、会诊、任务、手术除外)。
4、规范查房人员行为:
⑴、查房人员必须注重维护个人形象,着装整洁,仪表庄重。
⑵各科室必须根据本科专业特点,统一装备查房器械,如听诊器(必备)、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等,统一配带方式。
⑶、查房时,上级医师站在病床右侧,经治医师携病历站在科主任后面,其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧,进出病房时,各级人员必须按序进出。
⑷、查房时必须环境安静,查房人员态度严肃认真,思想集中,不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出,不得靠坐病员床铺,不得接电话、会客,不得处理与查房无关的事务。
5、查房前准备
⑴、查房前,经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。
⑵、护理人员要做好病房整顿,请陪护离开病室,关闭电视机,保持病区整洁、安静。
6、查房中要求
⑴、查房时,由经治医生汇报情况,主治医生分析病例,提出诊断治疗意见,上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。
⑵、查房时,管床医生必须携带所管病人的病历,以利上级医生了解病情、检查病历质量。
⑶、查房时,下级医师必须服从上级医生的领导,认真回答上级医生的提问,要求下级医师做床头笔记。
⑷、在不违反保护性医疗制度原则下,实行互动式教育,要对下级医师进行考查性提问。
7、保护性医疗
⑴、尊重病人隐私权及知情同意权,注意保护性医疗制度。
⑵、查房时,对病员要热情亲切,态度和蔼,耐心听取病人的主诉和意见,避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细,操作轻巧。
⑶、医疗查房一般在床旁,若分析讨论影响病人时可在病室外进行。
制度专栏
