工伤医药费报销规定办法

篇2：垫付医药费最新规定

垫付的医药费最新规定,垫付的医药费怎么办?下面是小编带来的2017年垫付的医药费最新规定,希望对你有帮助!

垫付的医药费最新规定【1】

假如你不小心开着车在路上碰倒了行人,需不需要垫付医药费呢?

首先在出了撞人事故的第一时间,不要心存侥幸逃跑,本来没多大点事,肇事逃逸可就闹大了,先下车询问观察受伤者情况,如需就医,赶紧打电话给120,再给交警和保险公司打电话说明情况,等待救援人员和交警到来的时间,给现场拍照。

其次将伤者送到医院后,无论交警判定你有没有责任都不要主动垫付医药费,如果伤者家属要求你非垫付不可,缴费后的医药收据要自己收好,以防事后家属不承认,保险公司没收据也是不予报销的,你这钱就只能是打水漂了。

最后等待交警和保险公司对事故的责任判定后,如果责任在我们这一边,就按照相应的规定支付伤者治疗产生的医疗费用,直接找保险公司赔偿对方就可,建议第三责任险上50万以上限额的,如果主要责任不在我们这一边,那就不用支付多余的医疗费用了,这样的好处就是无论在责任在哪一方,都不会因为垫付医疗费用而蒙受不必要的经济损失。

萝卜妹要提醒大家的是:有一种情况私下调解,有的车主认为走法律程序是件很严重的事情,想私下调解把事化了,以为给完钱就完事了,其实不是,即使签了协议,伤者日后要是出尔反尔你也没办法。

记得,如果是伤者提议私了,也最好不要接受调解,就按照法定程序走,有理有据,对方也讹不了你。

垫付的医药费最新规定【2】

陈先生现在很着急,本来自己正常行驶时与一辆三轮车相撞,在对方负全责的情况下,交警还要他先垫付医疗费。

几日前,陈先生开车在西罗园附近正常行驶。

突然,一辆三轮车从一个小胡同里冲出来,陈先生躲闪不及,把三轮车连车带人撞了出去。

骑三轮的人受轻伤被送往医院救治。

事故发生后,交警按照规定将陈先生的车扣下,并对事故作出初步认定:三轮车一方承担事故的全部责任。

但三轮车一方要求陈先生垫付治疗费用,交警也告知陈先生,按照新交法的有关规定,他有垫付三轮车一方医疗费的责任。

律师观点:可以先找保险公司首信律师事务所的孙勇律师认为,根据新交法和北京市道路交通安全法实施办法的规定,保险公司有在保险赔偿限额内先行垫付的责任。

孙勇律师建议陈先生,可以要求交警队向保险公司开具先行垫付的证明,陈先生可以拿着证明要求保险公司在保额范围内先行垫付,如果保险公司拒绝的话,陈先生可以起诉保险公司要求垫付。

垫付的医药费最新规定【3】

开车出门,与车辆小小的刮擦,报个保险,赔款很快就能到账,但是撞了人就麻烦了,不仅保险事故审核麻烦,如果有人故意肇事,那就不好办了。

因此现在为什么出现那么多不要命的“职业”碰瓷者了。

撞了人,如果处理不当,导致后续与伤者及家属纠缠不清,特别是碰上蛮不讲理的,说不定会闹到要打官司,那这个事故如何机智处理现场伤者避免被讹呢?

首先,撞了人千万不要慌张,也不要抱以侥幸逃走,本来情况没那么严重,一个肇事逃逸可就是大事了。

先下车了解伤者情况,如需就医则赶紧拨打120救急,然后联系交警和保险公司说明现场情况,等待期间,及时给现场拍照取证。

将伤者送往之后,不要管交警是否判定你有没有责任都不要主动垫付医药费,假如伤者家属硬要求你垫付,缴费后医药费收据必须要你自己收好,以防止事后家属不认,而且保险公司报销也必须要有收据凭证,不然钱就没了。

另一边,交警和保险公司讲事故定责之后,如果主要在我们一方,就按照规定流程支付伤者医药费,然后找保险公司赔偿就行了;如果我们不是主要责任的,那就不需要再支付多余的医药费了,已支付的费用按责任找保险公司赔偿。

这样的好处是无论责任是谁,都不会因垫付医药费用而承受不必要的经济损失。

需要注意的是,如果事故有伤者,建议别选择私下调解。

也许有的车主认为走程序太麻烦,就打算大事化小,给钱就完事儿,其实不然。

即便是签订了协议,日后伤者以一条伤势加重为由讹上了,那你也要照赔不误。

反之也一样,如果伤者提出私了,日后出事儿的照样是你哦!

其实说到底,撞了人只要遵循不调解,不垫付的原则,就能避免更多的经济损失。

还有,不管你是否有意无意,撞了人,道个歉总没错吧,毕竟这个社会上还是好人多的嘛!

篇3：异地医药费报销规定办法

异地就医如何报销医疗费用?条件是什么?下面是小编整理的关于异地医药费报销规定的相关内容,欢迎阅读。

异地就医报销

首先,申请报销需要符合以下条件:

1、按照规定参加医疗保险

2、属于医疗保险待遇享受期

3、符合规定的医疗费用

4、详见下图

能够报销的异地就医,分为两种情况:

?临时外出时发病,在医保医院,急诊就医(包括急诊住院),可以申请报销。

?长期外出,在参保地提交申请并通过,在申请范围内就医,可以申请报销。

小贴士

在A地医保范围内可以报销的,B地医保不一定能报销。

因此,异地就医人员一定要注意当地药品及诊疗项目报销范围,以便在看病时提醒医生调整所开药品,减少个人负担。

如需了解具体报销项目范围,新文即将推出,敬请期待。

?如果是第一种情况

你只需要在就医时选择医保定点医院,没有医保定点医院的可选择卫生部批准的乡卫生院以上的医院。

并就医过程中,开具一张就诊医院的等级证明。

并妥善保管就医过程中的病历、收据、发票、诊断证明等。

发生住院的还要复印住院病历(需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章)。

就医后带好材料,在规定时间内(一般是6个月,可能各地标准有所差异)到本地医保事务受理中心进行办理即可。

报销所需材料

1、社会保障卡

2、有效身份证,例如身份证

3、医疗费用原始凭证

4、费用汇总明细清单

5、相关病史资料及复印件

6、其它所需资料

【注】:不同地方报销资料不同,具体按照本地医保政策执行。

?如果是第二种情况

你需要在就医前,本地医疗保险事务中心办理就医关系转移申请,申请成功后,才能进行就医。

在就医结束后,需要带好材料,到医保事务受理中心进行报销。

什么人需要进行异地就医申请?

1、在外省市上学;

2、退休人员要到外省市定居或者长期居住的;

3、因工作需要,长期在外省市某一地方工作的等。

小贴士

1.办理就医关系异地转移后,原则上6个月内不得重新办理转移。

对于转至外省市后6个月内发生门诊大病或严重疾病住院,必须回原省市医院治疗的,还需提供原省市医保定点医院出具的门诊大病或入院证明。

2.有些省市异地申请审批可能需要一个月左右的时间(各地可能有所不同),因此需要异地就医的人员应提前办理申请,以免出现“断档期”医药费无处报销。

怎么申请异地就医?

?您需要准备以下材料:

1、参保人有效身份证件;

2、参保人医保卡或社保卡;

3、单位外派证明(在职)、外省市就读学校证明(学生)、定居外地的相关证明、或由转出医院出具相关转诊证明;

4、若委托他人办理,还需提供被委托人有效身份证件。

携带以上材料到当地医疗保险事务中心申请办理就医关系转移手续,在办理过程中需要填写《基本医疗保险异地就医备案登记表》(可能各地名称有所差异)。

小贴士

在申请过程中,需要选择定点的异地医院,请提前做好功课哦。

各地对异地就医可以选几家医院的规定不一样,一般是两到三家。

如果规定选两家医院,可以选一家三级综合医院,再就近选一家医院;如果规定选三家医院,可以在前两家医院的基础上,再选一家与自己疾病相关的专科医院。

小编建议,在办理过程中,仔细咨询当地报销所需材料清单,以免遗漏。

就医过程需要注意什么?

请开具医院等级证明,请将所有诊疗凭证,包括所有发票、收费明细、门/急诊病历、疾病诊断证明等,发生住院的还需将出院小结、病历首页(或入院记录)等住院病历复印件(需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章)。

怎么申请报销?

就医后带好材料,在规定时间内到本地医保事务受理中心进行办理即可。

你需要准备以下材料:

1、社会保障卡

2、有效身份证,例如身份证

3、医疗费用原始凭证

4、费用汇总明细清单

5、相关病史资料及复印件

6、其它所需资料

【注】:不同地方报销资料不同,具体按照本地医保政策执行。

小贴士

各省市对报销有效时间的规定不尽相同,有些是在发票日期后6个月内,有些是在自然年内(即当年12月31日前),请根据当地政策及时报销,以免耽误您的报销。

另外,一定要带好本人银行卡或存折,银行卡或存折,银行卡或存折(重要的事情说三遍)。

因为报销完成后相关款项将打到这里面哦!

各地医保政策虽然大致一样,但各省市在细节上可能有所差异。

所以小编又辛苦网罗了一些地区的医保机构联系方式。

【相关阅读】

关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知

人社部发〔2016〕120号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局),财政(务)厅(局):

为切实增强公平性、适应流动性、保证可持续性,加快推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算工作,更好保障人民群众基本医疗保险权益,按照党中央、国务院要求,根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号),现将有关事项通知如下:

一、目标任务

2016年底,基本实现全国联网,启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作;2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

结合本地户籍和居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

二、基本原则

(一)规范便捷。

坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务,参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

(二)循序渐进。

坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地信息系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作。

(三)有序就医。

坚持与整合城乡医疗保险制度相结合,与分级诊疗制度的推进相结合,建立合理的转诊就医机制,引导参保人员有序就医。

(四)统一管理。

坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

三、规范异地就医流程

(五)规范转出流程。

参保人员跨省异地就医前,应到参保地经办机构进行登记。

参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员库并实现动态管理。

参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构(以下简称部级经办机构),形成全国异地就医备案人员库,供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。

(六)规范结算流程。

参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构,参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算,区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额,并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

(七)强化跨省综合协调。

部级经办机构按照《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》(见附件,以下简称经办规程)负责协调和督促各省(区、市)按规定及时拨付资金。

对无故拖延拨付资金的省份,部级经办机构可暂停该省份跨省异地就医直接结算服务。

各省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

四、加强异地就医管理服务

(八)实行就医地统一管理。

就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理,并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。

探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法。

(九)规范待遇政策。

跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。

基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

(十)明确传输信息内容。

参保人员直接结算时,就医地经办机构通过国家异地就医结算系统按照统一格式向参保地经办机构传输大类费用信息,医疗费用明细信息延后传输。

(十一)高起点、全兼容。

根据需要为其他部门管理的新农合参合人员提供服务。

新农合由其他部门管理的统筹地区,其参合人员需要到北京、上海、广东等已实现城乡居民基本医疗保险管理体制和制度整合的省份就医,统筹地区应预留社保信息系统接口,确定信息系统对接及相应业务流程,通过参保地系统对接为确有需要的参合人员一视同仁提供跨省异地就医直接结算服务。

五、强化异地就医资金管理

(十二)跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。

部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度。

预付金额度为可支付两个月资金。

各省(区、市)可通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付。

预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

跨省异地就医清算按照部级统一清分,省、市两级清算的方式,按月全额清算。

跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。

各省级经办机构应将收到的预付及清算单于5个工作日内提交给同级财政部门。

参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户,对经办机构提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后,在10个工作日内向就医地省级财政部门划拨预付和清算资金。

就医地省级财政部门依据预付及清算单收款。

各省级财政部门在完成预付和清算资金划拨及收款后,5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈省级经办机构,省级经办机构据此进行会计核算,并将划拨及收款信息及时反馈部级经办机构。

因费用审核发生的争议及纠纷,按经办规程规定妥善处理。

(十三)划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。

(十四)预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

(十五)跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

六、加快国家和省级异地就医结算平台建设

(十六)建设国家平台。

部级经办机构承担制定并实施全国异地就医结算业务流程、标准规范,全国异地就医数据管理与应用,跨省异地就医资金预付和结算管理、对账费用清分、智能监控、运行监测,跨省业务协同和争议处理等职能。

人力资源社会保障部统一规划,依托金保工程,建设和维护国家异地就医结算系统,推进跨省异地就医结算电子签章应用。

(十七)建设和完善省级异地就医平台。

省级经办机构承担全国异地就医结算业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施,本省异地就医业务数据管理,辖区内跨省异地就医直接结算、资金预付和清算、智能监控、运行监测、业务协同管理、争议处理等职能。

各省(区、市)人力资源社会保障部门按人力资源社会保障部统一建设要求,建设和完善省级异地就医结算系统。

(十八)加快社会保障卡发行。

各地要将社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,对有异地就医需求的人员优先发卡,建立跨省用卡服务机制。

要按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范,完成用卡环境改造,支持跨省用卡鉴权。

(十九)大力推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用,加快社会保险诊疗项目和社会保险医疗服务设施标准建设,首先在国家与省级平台应用,逐步完善统筹地区经办机构与定点医疗机构医疗服务类代码转换和规范,实现全国就医结算代码统一。

七、工作要求

(二十)加强组织领导。

各级人力资源社会保障部门要将跨省异地就医直接结算工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务,加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难,纳入目标任务考核管理,确保按时完成任务。

财政部门要按规定及时划拨跨省异地就医资金,合理安排经办机构工作经费,加强与经办机构对账管理,确保账账相符、账款相符。

(二十一)加快推进国家与省级系统联网对接。

各地要按照年底前完成全国联网的要求,倒排时间,在完成省级异地就医结算系统改造后,主动开展与国家异地就医结算系统联调测试。

已经开展省与省点对点直接结算的省份,可继续对接运行,并逐步向国家异地就医结算系统对接过渡。

(二十二)加强队伍建设。

要加强国家和省级平台的队伍建设,特别是异地安置退休人员和转诊人员集中的统筹地区,应根据管理服务的需要,积极协调相关部门,加强机构、人员和办公条件保障,合理配置专业工作人员,保证服务质量,提高工作效率。

(二十三)做好宣传引导。

各地要充分利用现有12333咨询服务电话和各地人力资源社会保障门户网站,拓展多种信息化服务渠道,引导合理有序就医,提供就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、跨统筹地区基本医疗保险业务经办指南、查询投诉等服务。

人力资源社会保障部财政部

2016年12月8日

篇4：医药费报销时间规定办法

医药费什么时候可以报销?医药费报销的时间规定是怎样的?下面是小编整理的关于医药费报销时间规定的相关内容,欢迎阅读。

北京市报销药费时间规定

关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知

京医保发[2007]23号

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各用人单位,各街道(镇)社会保障所:

为了做好参保人员和定点医疗机构医疗保险费用的审核结算工作,确保医疗保险基金的及时、准确支付,经研究现将有关问题通知如下:

一、定点医疗机构

1、定点医疗机构要按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》及医疗保险有关规定,在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作,20个工作日内将医疗费用结算信息上传并将纸介材料按照审核职责划分分别报送市、区、县医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)。

[a1]

2、如果因特殊情况,造成医疗费用不能按时申报的,定点医疗机构需填写《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》(见附表),并按审核职责划分分别上报市、区、县医保经办机构,经批准后方可缓期申报,但原则上不得超过6个月。

3、各定点医疗机构要建立医疗保险费用申报核对机制,及时对本院申报的医疗费用进行核对,对于上报后未在规定时限内回款的医疗费用,要及时与市、区、县医保经办机构联系。

二、用人单位

1、用人单位应随时汇总参保人员年度内发生的医疗保险费用,并按照参保人员医疗费用的发生时间为顺序进行排列,及时向区、县医保经办机构进行申报。

2、参保人员本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日(节假日顺延)前申报。

3、用人单位要建立医疗保险费用申报核对机制,及时对本单位申报的医疗费用进行核对,对于上报后未在规定时限内支付的医疗费用,要及时与相关区、县医保经办机构取得联系。

三、医疗保险经办机构

1、市、区、县医保经办机构对定点医疗机构及用人单位申报的医疗费用,要在规定时限内审核支付。

对定点医疗机构申报暂缓的申请,要严格把关,符合暂缓条件的要及时审批,并将《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》单独存档。

对于超过申报时限和结算截止日期的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

2、要建立数据清理、核对制度,及时处理上传信息,对有上传信息但无纸介材料的要及时与定点医疗机构联系,避免“在途数据”积压;对无上传信息的要及时告知定点医疗机构,认真查找原因,必要时将纸介材料退还定点医疗机构。

市医疗保险事务管理中心对区、县医保经办机构审核结算情况进行督查,并将检查结果计入年终考核评比中。

3、各区、县医保经办机构对于参保人员发生的本年度医疗费用,要于次年3月31日前清结完毕。

对于2006年(含)以前发生的所有医疗保险费用,务必于2007年4月15日前清结完毕,4月15日以后不再予以支付。

附件:《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》

二00七年三月十六日

北京市医疗保险事务管理中心文件

京医保发[2004]56号

关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)》的通知

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构:

为加强对定点医疗机构诊疗项目、服务设施的管理,进一步明确各区、县医疗保险经办机构、定点医疗机构在执行基本医疗保险规定和审核结算过程中遇到的问题,经研究,现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)》,请遵照执行。

附件:北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)

二○○四年八月三日

附件:

北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)

1、定点医疗机构对参保人员开展的医疗服务项目收费高于市物价、卫生部门批准的收费标准,医疗保险基金如何支付?

答:定点医疗机构(包括营利性、非营利性、自主定价、非自主定价定点医疗机构)对参保人员开展的医疗服务项目收费高于《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》(以下简称《统一收费标准》)、《北京医药价格信息》及“北京市医疗机构新医疗项目收费标准报批表”(市物价、卫生部门对个别医疗机构单独审批新项目收费的证明材料)等物价管理规定的收费标准,该项目的全部费用医疗保险基金不予支付。

2、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令20**年第68号)第二十九条规定:参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。

其中“住院前留观”应如何理解?

答:上述规定中“住院前留观”指参保人员因病情需要连续留观并收治入院。

其中,留观间断时间(含中途转诊)不超过24小时的,视同连续留观。

[a1]

3、《统一收费标准》中W“肾上腺恶性肿瘤直径>5cm”、W“肾上腺恶性肿瘤直径>10cm”等手术项目名称里的“直径”一词应如何理解?

答:上述项目中的“直径”一词指肿瘤的最长直径。

同样,根据医疗保险相关规定,伽玛刀(γ—刀)限在天坛医院使用治疗颅内深部、小的实质性病变(限3cm以下),其中“限3cm以下”指限最长直径在3cm(含)以下的实质性病变。

4、参保人员在一次住院期间,定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正(反)定型测定,其费用医疗保险基金如何支付?

答:参保人员在一次住院期间内,同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正(反)定型测定,医疗保险基金仅支付一次费用。

5、参保人员住院治疗发生的人工血管费用医疗保险基金如何支付?

答:根据基本医疗保险人工器官相关管理规定,参保人员一次住院期间发生的人工血管费用最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围,低于18000元的,按实际发生费用纳入。

6、定点医疗机构在为参保人员实施介入检查、治疗过程中,重复收取同一诊疗项目的费用,医疗保险基金如何支付?

答:参保人员在一次介入检查、治疗过程中,同一诊疗项目(指项目编码以“W0223”开头的导管科项目)医疗保险基金仅支付一次费用。

7、《统一收费标准》中W“针刺疗法”按4元/人次收费,并说明该项目“包括针灸、快速针灸、耳针、梅花针、电针、毫针、眼针、腕踝针、带管针灸等”,定点医疗机构根据参保人员病情需要,在一次治疗过程中使用了上述说明所列举的两种针以上的,每种针均收取4元费用,医疗保险基金能否支付?

答:该项目说明中的“包括”指对针刺疗法所包含不同种类的介绍,定点医疗机构根据参保人员病情需要,使用多种针刺治疗的,按每种针每人次收费4元是合理的,医疗保险基金予以支付。

8、每个年度内的医疗保险费用,超过医疗保险规定的申报时间后申报,医疗保险基金是否支付?

答:参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用,超出规定时间后申报的,医疗保险基金不予支付。

9、北京市委组织部等五部局《关于我市离休干部在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料报销问题的通知》(京组通[2003]72号,以下简称《通知》)规定:离休干部因病情需要,经医院医疗保险(公费医疗)管理部门审核同意,在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料,符合医疗保险(公费医疗)报销规定的,按实际发生费用原渠道报销,离休干部本人不负担。

其中“介入诊断和治疗”应如何界定范围?

答:《通知》中表述的“介入诊断和治疗”指北京市基本医疗保险诊疗项目支付范围中项目编码以“W0223”(导管科)开头的诊疗项目。

心脏起搏器、植入式除颤器按《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》(京医保字[2000]18号)规定的人工器官支付办法执行。

10、市属困难企业参加离休干部医疗费用统筹后,离休干部中的医疗照顾人员身份如何认定?其住院期间发生的床位费如何支付?

答:离休干部中的医疗照顾人员就医时,必须持有《北京市离休干部就医手册》和卫生行政部门发放的《干部医疗证》,其住院期间发生的床位费按市劳动和社会保障局、市财政局《关于调整干部病房床位费报销标准的通知》(京劳社医发[2004]11号)的有关规定执行。

11、需进一步明确的问题:

(1)参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的,其符合医疗保险规定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围;

(2)对《统一收费标准》中W“氧气吸入”内容说明规定的加压给氧可加倍收费,医疗保险基金仅支付参保人员在进行抢救和手术过程中使用加压给氧的费用,每次最高支付2小时。

关键词:高于收费标准急诊留观肿瘤直径ABO血型正(反)定型测定人工血管重复收取同一介入检查、治疗针刺疗法超时申报离休介入诊断和治疗范围离休床位费心脏及血管先天性疾病加压给氧

[a1]京医保发[2012]4号关于印发《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》的通知五、2010年10月,北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》(京人社医发〔2010〕255号)后,急诊留观费用报销应如何掌握?

答:为推进“持卡就医、实时结算”的工作,北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》(京人社医发〔2010〕255号),其中规定:“参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员,在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,按住院医疗费用报销的有关规定执行。

”即办理急诊留观或住院手续后,发生的医疗费用按住院费用报销政策执行,在此之前发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。

京人社医发〔2010〕170号关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知

一、基本医疗保险参保人员安装体内人工器官费用纳入基本医疗保险支付范围的最高费用标准调整如下:

(五)人工血管:一次住院期间发生的人工血管费用由21600元调整为32400元;

关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知

北京市劳动和社会保障局颁布时间:发文号:京劳社医保发[20**]39号

各区县劳动和社会保障局,市属各委、办、局、总公司,各计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,各有关医疗机构、零售药店:

现将《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们,请遵照执行。

附件:北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见

北京市劳动和社会保障局办公室20**年3月9日印发

附件:北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见

根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》,为做好医疗保险费用审核结算工作,现就有关问题提出如下处理意见:

一、市医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)负责大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的复审、结算;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的复审、结算。

二、区、县医保中心负责本辖区内基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用的审核、结算;大额医疗费用互助资金支付的超过一定数额的门诊、急诊医疗费用的审核、结算;区、县级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的审核、结算。

大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的初审;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审。

三、基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户、统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用。

与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的医疗费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费的医疗费用;在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用;急诊留观并收入院前七天的医疗费用;大额医疗费用。

用人单位欠缴基本医疗保险费期间,定点医疗机构与个人直接结算的医疗费用。

定点零售药店与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用;与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费支付的费用。

四、用人单位负责汇总参保人员支付的按规定由基本医疗保险统筹基金支付的急诊留观收入院前7日内的医疗费用、在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用、易地安置和外埠就医的医疗费用;大额医疗费用中按规定由大额医疗费用互助资金支付的医疗费用;用人单位补缴基本医疗保险欠费后,欠费期间参保人员支付的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,到医保中心申报审核结算,并发放给参保人员。

五、基本医疗保险个人帐户、统筹基金和公务员医疗补助经费支付的医疗费用,采取由定点医疗机构先记帐后结算的方式。

六、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的按规定应由个人帐户支付的费用,使用"市民卡"刷卡结算。

定点医疗机构和定点零售药店对个人帐户支付部分记帐,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》(见附表一),与区、县医保中心进行结算。

参保人员个人帐户已刷卡记帐,但由于各种原因不能诊疗、购药需退费时,由定点医疗机构和定点零售药店为参保人员开具退费证明,经社保中心审核确认后办理退费。

七、参保人员住院治疗发生的由基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用,由定点医疗机构记帐并进行审核后,填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》(见附表二),报区、县医保中心审核结算。

参保人员住院期间因病情需要转院治疗的,转入、转出的定点医疗机构各计算一个住院人次,参保人员算一次住院。

参保人员转院时,与转出的定点医疗机构结算个人支付和自费部分的医疗费用。

转出的定点医疗机构将费用和诊断情况通知转入的定点医疗机构。

转入、转出的定点医疗机构对参保人员在该院住院期间发生的医疗费用,分别填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

参保人员连续住院的,每满一个结算期,按规定由个人支付和自费的医疗费用,定点医疗机构与参保人员直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院预付金申报审批表》(见附表三)和《北京市医疗保险住院预付金申报明细表》(见附表四),报区、县医保中心。

区、县医保中心根据定点医疗机构的申请,预付部分医疗费用。

八、参保人员急诊留观并收入院前7日发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,出院的次月,由用人单位汇总填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,附收入院证明、处方底方、专用收据,报区、县医保中心审核结算。

九、参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,治疗终结的次月由用人单位汇总家庭病床治疗证明、处方底方、专用收据,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

十、参保人员在定点医疗机构进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药发生的门诊医疗费用,按规定由个人支付的,定点医疗机构与个人直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构记帐并汇总,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

十一、参保人员按规定在外埠发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,自医疗费用发生后三个月内由用人单位汇总,持参保人员在外埠定点医疗机构的诊疗证明、处方底方、费用清单、费用收据,填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(见附表五)、《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》(见附表六)和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》(见附表七),报区、县医保中心审核结算。

十二、参保人员在定点医疗机构就医发生的门诊大额医疗费用和住院(含恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊费用)大额医疗费用,先由个人支付。

按规定由大额医疗费用互助资金支付的,由用人单位汇总。

用人单位持处方底方、专用收据、住院费用结算单、费用清单,分别填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》、《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,到区、县医保中心审核结算。

十三、参保人员在用人单位足额补缴医疗保险欠费后,可以补报欠缴期间的医疗费用。

用人单位汇总参保人员在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院费用结算清单等,填写《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》,报区、县医保审核结算。

十四、医疗费用审核结算时间:

(一)每年12月20日(节假日顺延)前申报结算当年12月15日前发生的医疗费用;12月15日至12月31日发生的医疗费用在次年的1月20日(节假日顺延)前申报结算;每年的12月31日为当年医疗费用清结日期。

(二)每月1日至20日(节假日顺延),定点医疗机构、定点零售药店、用人单位向参保人员参保地区、县医保中心申报结算。

(三)区、县医保中心收到申报结算凭证后15个工作日内审核结算医疗费用。

对需进一步核查的可延长30个工作日。

市医保中心收到区、县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审材料后,在5个工作日内进行复审、结算。

需进一步核查的可延长30个工作日。

(四)市和区、县医保中心于每周三向市和区、县社保中心传递医疗费用审核结果,市、区、县社保中心在2个工作日内完成支付工作。

十五、参保人员在信息网络发生故障等情况下发生的医疗费用,有关定点医疗机构和定点零售药店应出具情况证明,用人单位可持情况证明,于每月1日至20日到区、县医保中心申请审核结算。

十六、本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

十七、本规定自20**年4月1日施行。

篇5：家属医药费报销规定办法

家属医药费报销规定

油田职工家属医疗费报销

《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称《办法》)已在省政府网站公布,将于2017年1月1日起施行。

从2017年开始,河南省城镇居民和农村居民将执行统一的城乡居民医保制度,其中普通门诊报销比例60%左右,门诊慢性病报销比例不低于65%,参保居民住院最高可以报销15万元。

请注意:油田女子、家属将纳入城乡居民基本医疗保险范畴!

《办法》中明确,在我省行政区域内,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。

具体来说包含以下几类:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生,还有国家和我省规定的其他人员。

对于参保缴纳费用的金额,《办法》中注明,城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

缴费标准尚未定

特困人员缴费由政府补贴

参保每年要交多少钱?《办法》规定,医保费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,但是具体的标准并未详细规定。

此外,城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

对于最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人,以及符合规定的优抚对象等,所需个人缴费部分由政府给予补贴。

值得注意的是,城乡居民医保费用每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受待遇。

参保住院最高可报15万

新生儿出生即可享受医保待遇

根据《办法》,我省将施行统一的医保待遇,包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

1普通门诊

门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

2门诊慢性病

各地要选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。

门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。

具体办法由各省辖市制定。

3重特大疾病

11月底,省人社厅已拟定了首批重特大疾病医保范围,将儿童白血病、肺癌等33种住院病种和终末期肾病、血友病等10种门诊病种纳入首批全省重特大疾病保障范围。

明年起,我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。

4住院

参保居民在定点医疗机构住院,产生的住院医疗费用到底能报多少?《办法》规定,2017年度参保居民住院,最高可以报销15万,并且给出了2017年度参保居民住院起付标准和报销比例指导意见。

14岁及以下起付标准减半

根据办法,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。

不过,为了照顾儿童和多次住院的患者,《办法》规定14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准也是减半。

孕妇产子定额支付自然分娩不低于600元

《办法》也对新生儿的医疗待遇和孕产妇住院标准做了规定,参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付,标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。

如果父母不是城乡居民医保参保人员的,可按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

4种情况不报销

据悉,我省城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。

目录范围的医疗费用,由医保基金按规定支付。

有四种情况将不予报销

应从工伤保险基金中支付的;

应当由第三人负担的;

应当由公共卫生负担的;

在境外就医的。

比较人性化的是,如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。

城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

并轨后以前账户上的余额还能用

《办法》规定,城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

此外,对于原参加城镇居民基本医保和新农合建立个人账户或家庭账户的居民,如果其个人账户或家庭账户还有余额,可以继续使用。

河南公布首批重特大疾病医保范围,明年起33种"大病"可报销!

省人力资源和社会保障厅发布了《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》,确定了第一批医疗保障重特大疾病,包括33个住院病种、10个门诊病种和5种特定药品,2017年1月1日起河南将全面启动实施。

“大病”报销比例是多少

按照《通知》,我省重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理,医疗费用均不设起付线。

对住院病种实行限价管理

在省、市、县级医疗机构限价范围内的医疗费用,由城乡居民医保统筹基金分别按65%、70%、80%的比例进行支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

对门诊病种实行限额管理

在限额标准内,腹膜透析补偿比例为85%,其他门诊病种补偿比例为80%,不过补偿比例不会超过最高限额(最高限额标准参见上面的门诊病种表格),比如6岁以上血友病患者门诊治疗费用最高报销8万元。

另外,一个参保年度内,重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次报销政策,但14岁以下儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童急性淋巴细胞白血病不受报销次数限制。

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河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。

第二条建立城乡居民医保制度的原则:

(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;

(二)个人缴费和政府补贴相结合;

(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;

(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。

人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。

发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。

各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。

第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。

统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。

分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。

风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。

风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。

鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。

第二章覆盖范围

第五条统一覆盖范围。

在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。

包括下列人员:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业居民;

(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);

(四)国家和我省规定的其他人员。

第三章资金筹集

第六条统一筹资政策。

城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。

建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。

各省辖市可结合当地实际,确定个人缴费标准和财政补贴标准,但不得低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。

第七条鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第八条城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

第九条最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

具体办法由各省辖市确定。

第十条城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

城乡居民应按时足额缴纳医保费。

第十一条城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

第四章保障待遇

第十二条统一医保待遇。

城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。

第十三条普通门诊医疗待遇。

全面建立门诊统筹制度。

各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。

门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。

家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。

家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。

具体办法由各省辖市制定。

第十四条门诊慢性病医疗待遇。

各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。

门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。

具体办法由各省辖市制定。

第十五条重特大疾病医疗待遇。

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。

要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。

要根据基金承受能力和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。

具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

第十六条住院医疗待遇。

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:

类别医院范围起付标准(元)报销比例

乡级乡镇卫生院

(社区医疗机构)200—800元70%

800元以上90%

县级二级或相当规模以下

(含二级)医院400—1500元63%

1500元以上83%

市级二级或相当规模以下

(含二级)医院500—3000元55%

3000元以上75%

三级医院900—4000元53%

4000元以上72%

省级二级或相当规模以下

(含二级)医院600—4000元53%

4000元以上72%

三级医院1500—7000元50%

7000元以上68%

省外1500—7000元50%

7000元以上68%

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。

其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

确定住院统筹基金年度最高支付限额。

2017年度最高支付限额为15万元。

各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。

随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,省人力资源社会保障部门会同有关部门适时制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。

第十七条生育医疗待遇。

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。

定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

第十八条新生儿医疗待遇。

新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。

父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十九条参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。

具体办法另行制定。

第五章保障范围

第二十条统一医保目录。

城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。

“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十一条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。

城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第六章医疗服务管理

第二十二条统一定点管理。

城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。

各省辖市要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条全面开展异地就医即时结算。

异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级管理。

建立异地就医即时结算周转金制度。

省辖市医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。

第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。

暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

建立定点医疗机构服务质量保证金制度。

医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金。

服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

具体办法由各省辖市制定。

第二十五条积极推进付费方式改革。

要按照国家和我省规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。

各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。

第二十六条积极推进分级诊疗制度建设。

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

具体转诊转院管理办法由省人力资源社会保障部门制定。

推进城乡居民健康签约服务工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理,将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。

第二十七条探索建立医保医师管理制度。

逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第二十八条跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。

次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

第七章基金管理

第二十九条统一基金管理。

城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第三十条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一条医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。

城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十二条城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。

第三十三条城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。

门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

第三十四条原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

第三十五条强化基金管理,加强监督检查。

人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。

财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

第八章信息系统

第三十六条省人力资源社会保障部门要建立全省统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立完善省级异地就医结算平台,实现与国家异地就医结算平台有效对接。

第三十七条各省辖市要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护工作,实现市、县级医保经办机构之间,医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。

第三十八条各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

第三十九条建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。

第四十条人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。

第四十一条各级政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

第九章附则

第四十二条省直管县(市)根据本办法,比照省辖市有关规定执行。

第四十三条本办法由省人力资源社会保障厅负责解释。

第四十四条本办法自2017年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。