异地医药费报销规定办法

篇2：医药费报销时间规定办法

医药费什么时候可以报销?医药费报销的时间规定是怎样的?下面是小编整理的关于医药费报销时间规定的相关内容,欢迎阅读。

北京市报销药费时间规定

关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知

京医保发[2007]23号

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各用人单位,各街道(镇)社会保障所:

为了做好参保人员和定点医疗机构医疗保险费用的审核结算工作,确保医疗保险基金的及时、准确支付,经研究现将有关问题通知如下:

一、定点医疗机构

1、定点医疗机构要按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》及医疗保险有关规定,在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作,20个工作日内将医疗费用结算信息上传并将纸介材料按照审核职责划分分别报送市、区、县医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)。

[a1]

2、如果因特殊情况,造成医疗费用不能按时申报的,定点医疗机构需填写《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》(见附表),并按审核职责划分分别上报市、区、县医保经办机构,经批准后方可缓期申报,但原则上不得超过6个月。

3、各定点医疗机构要建立医疗保险费用申报核对机制,及时对本院申报的医疗费用进行核对,对于上报后未在规定时限内回款的医疗费用,要及时与市、区、县医保经办机构联系。

二、用人单位

1、用人单位应随时汇总参保人员年度内发生的医疗保险费用,并按照参保人员医疗费用的发生时间为顺序进行排列,及时向区、县医保经办机构进行申报。

2、参保人员本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日(节假日顺延)前申报。

3、用人单位要建立医疗保险费用申报核对机制,及时对本单位申报的医疗费用进行核对,对于上报后未在规定时限内支付的医疗费用,要及时与相关区、县医保经办机构取得联系。

三、医疗保险经办机构

1、市、区、县医保经办机构对定点医疗机构及用人单位申报的医疗费用,要在规定时限内审核支付。

对定点医疗机构申报暂缓的申请,要严格把关,符合暂缓条件的要及时审批,并将《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》单独存档。

对于超过申报时限和结算截止日期的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

2、要建立数据清理、核对制度,及时处理上传信息,对有上传信息但无纸介材料的要及时与定点医疗机构联系,避免“在途数据”积压;对无上传信息的要及时告知定点医疗机构,认真查找原因,必要时将纸介材料退还定点医疗机构。

市医疗保险事务管理中心对区、县医保经办机构审核结算情况进行督查,并将检查结果计入年终考核评比中。

3、各区、县医保经办机构对于参保人员发生的本年度医疗费用,要于次年3月31日前清结完毕。

对于2006年(含)以前发生的所有医疗保险费用,务必于2007年4月15日前清结完毕,4月15日以后不再予以支付。

附件:《北京市基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表》

二00七年三月十六日

北京市医疗保险事务管理中心文件

京医保发[2004]56号

关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)》的通知

各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构:

为加强对定点医疗机构诊疗项目、服务设施的管理,进一步明确各区、县医疗保险经办机构、定点医疗机构在执行基本医疗保险规定和审核结算过程中遇到的问题,经研究,现下发《北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)》,请遵照执行。

附件:北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)

二○○四年八月三日

附件:

北京市基本医疗保险有关问题的解答(七)

1、定点医疗机构对参保人员开展的医疗服务项目收费高于市物价、卫生部门批准的收费标准,医疗保险基金如何支付?

答:定点医疗机构(包括营利性、非营利性、自主定价、非自主定价定点医疗机构)对参保人员开展的医疗服务项目收费高于《北京市统一医疗服务收费标准(合订本)》(以下简称《统一收费标准》)、《北京医药价格信息》及“北京市医疗机构新医疗项目收费标准报批表”(市物价、卫生部门对个别医疗机构单独审批新项目收费的证明材料)等物价管理规定的收费标准,该项目的全部费用医疗保险基金不予支付。

2、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令20**年第68号)第二十九条规定:参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。

其中“住院前留观”应如何理解?

答:上述规定中“住院前留观”指参保人员因病情需要连续留观并收治入院。

其中,留观间断时间(含中途转诊)不超过24小时的,视同连续留观。

[a1]

3、《统一收费标准》中W“肾上腺恶性肿瘤直径>5cm”、W“肾上腺恶性肿瘤直径>10cm”等手术项目名称里的“直径”一词应如何理解?

答:上述项目中的“直径”一词指肿瘤的最长直径。

同样,根据医疗保险相关规定,伽玛刀(γ—刀)限在天坛医院使用治疗颅内深部、小的实质性病变(限3cm以下),其中“限3cm以下”指限最长直径在3cm(含)以下的实质性病变。

4、参保人员在一次住院期间,定点医疗机构为其每次输血前均做ABO血型正(反)定型测定,其费用医疗保险基金如何支付?

答:参保人员在一次住院期间内,同一定点医疗机构为其所做的ABO血型正(反)定型测定,医疗保险基金仅支付一次费用。

5、参保人员住院治疗发生的人工血管费用医疗保险基金如何支付?

答:根据基本医疗保险人工器官相关管理规定,参保人员一次住院期间发生的人工血管费用最高按18000元纳入医疗保险基金支付范围,低于18000元的,按实际发生费用纳入。

6、定点医疗机构在为参保人员实施介入检查、治疗过程中,重复收取同一诊疗项目的费用,医疗保险基金如何支付?

答:参保人员在一次介入检查、治疗过程中,同一诊疗项目(指项目编码以“W0223”开头的导管科项目)医疗保险基金仅支付一次费用。

7、《统一收费标准》中W“针刺疗法”按4元/人次收费,并说明该项目“包括针灸、快速针灸、耳针、梅花针、电针、毫针、眼针、腕踝针、带管针灸等”,定点医疗机构根据参保人员病情需要,在一次治疗过程中使用了上述说明所列举的两种针以上的,每种针均收取4元费用,医疗保险基金能否支付?

答:该项目说明中的“包括”指对针刺疗法所包含不同种类的介绍,定点医疗机构根据参保人员病情需要,使用多种针刺治疗的,按每种针每人次收费4元是合理的,医疗保险基金予以支付。

8、每个年度内的医疗保险费用,超过医疗保险规定的申报时间后申报,医疗保险基金是否支付?

答:参保人员、定点医疗机构要严格按照医疗保险的有关规定及时申报医疗费用,超出规定时间后申报的,医疗保险基金不予支付。

9、北京市委组织部等五部局《关于我市离休干部在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料报销问题的通知》(京组通[2003]72号,以下简称《通知》)规定:离休干部因病情需要,经医院医疗保险(公费医疗)管理部门审核同意,在疾病介入诊断和治疗中使用的导管和腔内支架等贵重医用材料,符合医疗保险(公费医疗)报销规定的,按实际发生费用原渠道报销,离休干部本人不负担。

其中“介入诊断和治疗”应如何界定范围?

答:《通知》中表述的“介入诊断和治疗”指北京市基本医疗保险诊疗项目支付范围中项目编码以“W0223”(导管科)开头的诊疗项目。

心脏起搏器、植入式除颤器按《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》(京医保字[2000]18号)规定的人工器官支付办法执行。

10、市属困难企业参加离休干部医疗费用统筹后,离休干部中的医疗照顾人员身份如何认定?其住院期间发生的床位费如何支付?

答:离休干部中的医疗照顾人员就医时,必须持有《北京市离休干部就医手册》和卫生行政部门发放的《干部医疗证》,其住院期间发生的床位费按市劳动和社会保障局、市财政局《关于调整干部病房床位费报销标准的通知》(京劳社医发[2004]11号)的有关规定执行。

11、需进一步明确的问题:

(1)参保人员因患心脏及血管先天性疾病在定点医疗机构治疗的,其符合医疗保险规定的医疗费用可纳入医疗保险基金支付范围;

(2)对《统一收费标准》中W“氧气吸入”内容说明规定的加压给氧可加倍收费,医疗保险基金仅支付参保人员在进行抢救和手术过程中使用加压给氧的费用,每次最高支付2小时。

关键词:高于收费标准急诊留观肿瘤直径ABO血型正(反)定型测定人工血管重复收取同一介入检查、治疗针刺疗法超时申报离休介入诊断和治疗范围离休床位费心脏及血管先天性疾病加压给氧

[a1]京医保发[2012]4号关于印发《北京市基本医疗保险审核问题解释(一)》的通知五、2010年10月,北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》(京人社医发〔2010〕255号)后,急诊留观费用报销应如何掌握?

答:为推进“持卡就医、实时结算”的工作,北京市人力资源和社会保障局下发了《关于社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》(京人社医发〔2010〕255号),其中规定:“参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员,在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,按住院医疗费用报销的有关规定执行。

”即办理急诊留观或住院手续后,发生的医疗费用按住院费用报销政策执行,在此之前发生的持卡实时结算的急诊医疗费用按普通门急诊费用报销政策执行。

京人社医发〔2010〕170号关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知

一、基本医疗保险参保人员安装体内人工器官费用纳入基本医疗保险支付范围的最高费用标准调整如下:

(五)人工血管:一次住院期间发生的人工血管费用由21600元调整为32400元;

关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知

北京市劳动和社会保障局颁布时间:发文号:京劳社医保发[20**]39号

各区县劳动和社会保障局,市属各委、办、局、总公司,各计划单列企业,中央在京单位,军队驻京企业,各有关医疗机构、零售药店:

现将《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们,请遵照执行。

附件:北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见

北京市劳动和社会保障局办公室20**年3月9日印发

附件:北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见

根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》,为做好医疗保险费用审核结算工作,现就有关问题提出如下处理意见:

一、市医疗保险事务管理中心(以下简称医保中心)负责大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的复审、结算;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的复审、结算。

二、区、县医保中心负责本辖区内基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用的审核、结算;大额医疗费用互助资金支付的超过一定数额的门诊、急诊医疗费用的审核、结算;区、县级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的审核、结算。

大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的初审;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审。

三、基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户、统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用。

与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的医疗费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费的医疗费用;在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用;急诊留观并收入院前七天的医疗费用;大额医疗费用。

用人单位欠缴基本医疗保险费期间,定点医疗机构与个人直接结算的医疗费用。

定点零售药店与医保中心结算由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用;与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费支付的费用。

四、用人单位负责汇总参保人员支付的按规定由基本医疗保险统筹基金支付的急诊留观收入院前7日内的医疗费用、在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用、易地安置和外埠就医的医疗费用;大额医疗费用中按规定由大额医疗费用互助资金支付的医疗费用;用人单位补缴基本医疗保险欠费后,欠费期间参保人员支付的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,到医保中心申报审核结算,并发放给参保人员。

五、基本医疗保险个人帐户、统筹基金和公务员医疗补助经费支付的医疗费用,采取由定点医疗机构先记帐后结算的方式。

六、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的按规定应由个人帐户支付的费用,使用"市民卡"刷卡结算。

定点医疗机构和定点零售药店对个人帐户支付部分记帐,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》(见附表一),与区、县医保中心进行结算。

参保人员个人帐户已刷卡记帐,但由于各种原因不能诊疗、购药需退费时,由定点医疗机构和定点零售药店为参保人员开具退费证明,经社保中心审核确认后办理退费。

七、参保人员住院治疗发生的由基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用,由定点医疗机构记帐并进行审核后,填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》(见附表二),报区、县医保中心审核结算。

参保人员住院期间因病情需要转院治疗的,转入、转出的定点医疗机构各计算一个住院人次,参保人员算一次住院。

参保人员转院时,与转出的定点医疗机构结算个人支付和自费部分的医疗费用。

转出的定点医疗机构将费用和诊断情况通知转入的定点医疗机构。

转入、转出的定点医疗机构对参保人员在该院住院期间发生的医疗费用,分别填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

参保人员连续住院的,每满一个结算期,按规定由个人支付和自费的医疗费用,定点医疗机构与参保人员直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院预付金申报审批表》(见附表三)和《北京市医疗保险住院预付金申报明细表》(见附表四),报区、县医保中心。

区、县医保中心根据定点医疗机构的申请,预付部分医疗费用。

八、参保人员急诊留观并收入院前7日发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,出院的次月,由用人单位汇总填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,附收入院证明、处方底方、专用收据,报区、县医保中心审核结算。

九、参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,治疗终结的次月由用人单位汇总家庭病床治疗证明、处方底方、专用收据,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

十、参保人员在定点医疗机构进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药发生的门诊医疗费用,按规定由个人支付的,定点医疗机构与个人直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构记帐并汇总,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

十一、参保人员按规定在外埠发生的医疗费用,先由个人支付。

按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,自医疗费用发生后三个月内由用人单位汇总,持参保人员在外埠定点医疗机构的诊疗证明、处方底方、费用清单、费用收据,填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(见附表五)、《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》(见附表六)和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》(见附表七),报区、县医保中心审核结算。

十二、参保人员在定点医疗机构就医发生的门诊大额医疗费用和住院(含恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊费用)大额医疗费用,先由个人支付。

按规定由大额医疗费用互助资金支付的,由用人单位汇总。

用人单位持处方底方、专用收据、住院费用结算单、费用清单,分别填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》、《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,到区、县医保中心审核结算。

十三、参保人员在用人单位足额补缴医疗保险欠费后,可以补报欠缴期间的医疗费用。

用人单位汇总参保人员在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院费用结算清单等,填写《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》,报区、县医保审核结算。

十四、医疗费用审核结算时间:

(一)每年12月20日(节假日顺延)前申报结算当年12月15日前发生的医疗费用;12月15日至12月31日发生的医疗费用在次年的1月20日(节假日顺延)前申报结算;每年的12月31日为当年医疗费用清结日期。

(二)每月1日至20日(节假日顺延),定点医疗机构、定点零售药店、用人单位向参保人员参保地区、县医保中心申报结算。

(三)区、县医保中心收到申报结算凭证后15个工作日内审核结算医疗费用。

对需进一步核查的可延长30个工作日。

市医保中心收到区、县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审材料后,在5个工作日内进行复审、结算。

需进一步核查的可延长30个工作日。

(四)市和区、县医保中心于每周三向市和区、县社保中心传递医疗费用审核结果,市、区、县社保中心在2个工作日内完成支付工作。

十五、参保人员在信息网络发生故障等情况下发生的医疗费用,有关定点医疗机构和定点零售药店应出具情况证明,用人单位可持情况证明,于每月1日至20日到区、县医保中心申请审核结算。

十六、本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

十七、本规定自20**年4月1日施行。

篇3：家属医药费报销规定办法

家属医药费报销规定

油田职工家属医疗费报销

《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称《办法》)已在省政府网站公布,将于2017年1月1日起施行。

从2017年开始,河南省城镇居民和农村居民将执行统一的城乡居民医保制度,其中普通门诊报销比例60%左右,门诊慢性病报销比例不低于65%,参保居民住院最高可以报销15万元。

请注意:油田女子、家属将纳入城乡居民基本医疗保险范畴!

《办法》中明确,在我省行政区域内,不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。

具体来说包含以下几类:农村居民,城镇非从业居民,各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生,还有国家和我省规定的其他人员。

对于参保缴纳费用的金额,《办法》中注明,城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

缴费标准尚未定

特困人员缴费由政府补贴

参保每年要交多少钱?《办法》规定,医保费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合,但是具体的标准并未详细规定。

此外,城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

对于最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人,以及符合规定的优抚对象等,所需个人缴费部分由政府给予补贴。

值得注意的是,城乡居民医保费用每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受待遇。

参保住院最高可报15万

新生儿出生即可享受医保待遇

根据《办法》,我省将施行统一的医保待遇,包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

1普通门诊

门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

2门诊慢性病

各地要选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。

门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。

具体办法由各省辖市制定。

3重特大疾病

11月底,省人社厅已拟定了首批重特大疾病医保范围,将儿童白血病、肺癌等33种住院病种和终末期肾病、血友病等10种门诊病种纳入首批全省重特大疾病保障范围。

明年起,我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。

4住院

参保居民在定点医疗机构住院,产生的住院医疗费用到底能报多少?《办法》规定,2017年度参保居民住院,最高可以报销15万,并且给出了2017年度参保居民住院起付标准和报销比例指导意见。

14岁及以下起付标准减半

根据办法,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付。

不过,为了照顾儿童和多次住院的患者,《办法》规定14周岁以下(含14周岁)的参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准也是减半。

孕妇产子定额支付自然分娩不低于600元

《办法》也对新生儿的医疗待遇和孕产妇住院标准做了规定,参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付,标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。

如果父母不是城乡居民医保参保人员的,可按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

4种情况不报销

据悉,我省城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。

目录范围的医疗费用,由医保基金按规定支付。

有四种情况将不予报销

应从工伤保险基金中支付的;

应当由第三人负担的;

应当由公共卫生负担的;

在境外就医的。

比较人性化的是,如果医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。

城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

并轨后以前账户上的余额还能用

《办法》规定,城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

此外,对于原参加城镇居民基本医保和新农合建立个人账户或家庭账户的居民,如果其个人账户或家庭账户还有余额,可以继续使用。

河南公布首批重特大疾病医保范围,明年起33种"大病"可报销!

省人力资源和社会保障厅发布了《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》,确定了第一批医疗保障重特大疾病,包括33个住院病种、10个门诊病种和5种特定药品,2017年1月1日起河南将全面启动实施。

“大病”报销比例是多少

按照《通知》,我省重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理,医疗费用均不设起付线。

对住院病种实行限价管理

在省、市、县级医疗机构限价范围内的医疗费用,由城乡居民医保统筹基金分别按65%、70%、80%的比例进行支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

对门诊病种实行限额管理

在限额标准内,腹膜透析补偿比例为85%,其他门诊病种补偿比例为80%,不过补偿比例不会超过最高限额(最高限额标准参见上面的门诊病种表格),比如6岁以上血友病患者门诊治疗费用最高报销8万元。

另外,一个参保年度内,重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次报销政策,但14岁以下儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童急性淋巴细胞白血病不受报销次数限制。

【相关阅读】

河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。

第二条建立城乡居民医保制度的原则:

(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;

(二)个人缴费和政府补贴相结合;

(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;

(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。

人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。

发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。

各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。

第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。

统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。

分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。

风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。

风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。

鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。

第二章覆盖范围

第五条统一覆盖范围。

在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。

包括下列人员:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业居民;

(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);

(四)国家和我省规定的其他人员。

第三章资金筹集

第六条统一筹资政策。

城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。

建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。

城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。

各省辖市可结合当地实际,确定个人缴费标准和财政补贴标准,但不得低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。

第七条鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第八条城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

第九条最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

具体办法由各省辖市确定。

第十条城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

城乡居民应按时足额缴纳医保费。

第十一条城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

第四章保障待遇

第十二条统一医保待遇。

城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。

第十三条普通门诊医疗待遇。

全面建立门诊统筹制度。

各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。

门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。

家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。

家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。

具体办法由各省辖市制定。

第十四条门诊慢性病医疗待遇。

各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。

门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。

具体办法由各省辖市制定。

第十五条重特大疾病医疗待遇。

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。

要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。

要根据基金承受能力和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。

具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

第十六条住院医疗待遇。

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:

类别医院范围起付标准(元)报销比例

乡级乡镇卫生院

(社区医疗机构)200—800元70%

800元以上90%

县级二级或相当规模以下

(含二级)医院400—1500元63%

1500元以上83%

市级二级或相当规模以下

(含二级)医院500—3000元55%

3000元以上75%

三级医院900—4000元53%

4000元以上72%

省级二级或相当规模以下

(含二级)医院600—4000元53%

4000元以上72%

三级医院1500—7000元50%

7000元以上68%

省外1500—7000元50%

7000元以上68%

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。

其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

确定住院统筹基金年度最高支付限额。

2017年度最高支付限额为15万元。

各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。

随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,省人力资源社会保障部门会同有关部门适时制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。

第十七条生育医疗待遇。

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。

定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

第十八条新生儿医疗待遇。

新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。

父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第十九条参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。

具体办法另行制定。

第五章保障范围

第二十条统一医保目录。

城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。

“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。

第二十一条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。

城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第六章医疗服务管理

第二十二条统一定点管理。

城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。

各省辖市要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条全面开展异地就医即时结算。

异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级管理。

建立异地就医即时结算周转金制度。

省辖市医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。

第二十四条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。

暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

建立定点医疗机构服务质量保证金制度。

医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金。

服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

具体办法由各省辖市制定。

第二十五条积极推进付费方式改革。

要按照国家和我省规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。

各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。

第二十六条积极推进分级诊疗制度建设。

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

具体转诊转院管理办法由省人力资源社会保障部门制定。

推进城乡居民健康签约服务工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理,将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。

第二十七条探索建立医保医师管理制度。

逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

第二十八条跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。

次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

第七章基金管理

第二十九条统一基金管理。

城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第三十条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一条医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。

城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十二条城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。

第三十三条城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。

门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

第三十四条原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

第三十五条强化基金管理,加强监督检查。

人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。

财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。

第八章信息系统

第三十六条省人力资源社会保障部门要建立全省统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立完善省级异地就医结算平台,实现与国家异地就医结算平台有效对接。

第三十七条各省辖市要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护工作,实现市、县级医保经办机构之间,医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。

第三十八条各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

第三十九条建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。

第四十条人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。

第四十一条各级政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。

第九章附则

第四十二条省直管县(市)根据本办法,比照省辖市有关规定执行。

第四十三条本办法由省人力资源社会保障厅负责解释。

第四十四条本办法自2017年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。

篇4：单位医药费报销规定办法

单位如何报销医药费?下面是小编整理的关于单位医药费报销规定的相关内容,欢迎阅读。

企事业单位医疗费用报销管理制度

(一)、医疗费享受对象:

医疗费享受对象为:**系统内离休干部、退休人员、在职干部职工,办理提前离岗退养人员。

(二)、医疗费管理原则:

医疗费管理总的原则是:参照国家医疗规定,结合本局实际实行门诊费用核定基数,包干使用,逐月发放,节余归已,超支不补;住院费用确定限额,比例报销;重大病症,特殊处理。

医院是指镇医院、县医院、县中医院。

因公外出和法定假期在外地急诊住院的必须电告单位,经批准的可以比照在县住院的办法报销住院医疗费。

1、门诊费用:门诊是指定的医院门诊。

核定基数标准:离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数,工龄在31年以上的,年人平定补420元,月平定补35元;26年至30年的,年人平定补360元,月平定补30元;21年至25年的,年人平定补300元,月平定补25元;16年至20年的,年人平定补240元,月平定补20元;11年至15年的,年人平定补180元,月平定补15元;10年(含10年)以下的,年人平定补120元,月平定补10元。

门诊费由各单位按月随工资发放。

2、一般性住院费用:一般性住院费用实行限额比例报销。

其标准为:离休干部单位据实报销;退休人员单位报销75%;在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄实行限额、比例报销。

即:工龄在10年(含10年)以下的,按45%比例报销,最高限额为每年500元;工龄在11至15年的,按50%比例报销,最高报销限额为每年1000元;工龄在16至20年的,按55%比例报销,最高报销限额为每年2000元;工龄在21至25年的,按60%比例报销,最高报销限额为每年3000元;工龄在26年至30年的,按65%比例报销,最高报销限额为每年4000元;工龄在31年以上的,按70%比例报销,最高限额为每年5000元。

3、重大疾病住院费:重大疾病是指经县以上医院确诊为癌症、器官移植、脑管意外导致神志不清、肢体功能障碍等重大疑难病症。

离休干部据实报销。

其它人员,住院费超限额部分经县局医疗费管理领导小组审定后单位报销75%,个人负担25%。

(三)、具体办法:

1、***局成立医疗费管理领导小组,负责对全局医疗费实行管理。

其组成人员由分管机关的局领导为组长,分管计财工作的局领导、分管人教局领导副组长,计财、人教、党办、办公室、征收、管理、稽查等股室(局)负责人为成员。

2、凡需住院治病的离、退休干部职工、在职干部职工(含提前离岗退养人员),必须先提出住院治疗申请,经***局医疗管理领导小组领导批准,并在指定医院住院治疗。

不经批准,不予报销医疗费。

凡住院者,应先由个人垫付医疗费,病愈后凭住院病历和住院医疗费收据报销医疗费。

重大疾病可先借款,出院后结算。

3、一般性住院,如需做费用较高的病情检查(如做CT、核磁共振检查等),必须经***局医疗费管理领导小组批准后方可检查,否则,其检查费用不予报销。

4、凡生病住院的干部职工,如需价值较高、或进口高档的滋补药品,必须经县局医疗费管理领导小组批准后方可开药,否则,其滋补药费不予报销。

5、经***局医疗费管理领导小组认定为公伤者,其医疗费用全部由单位报销。

机关事业单位工作人员出院医疗费报销流程

一、受理对象

机关事业单位工作人员。

二、提交材料

出院证、财务收据医保联、结算单、单位介绍信各一份加盖公章、身份证复印件一份及公务员医疗补助卡。

三、办理程序

病人出院后带本人本次住院的出院证、财务收据医保联、结算单、单位介绍信各一份加盖公章、身份证复印件一份及公务员医疗补助卡到医保办备案登记,区医保办向区财政局申请拨付资金,每月统一20——23号报销(节假日顺延)。

四、办理时限

法定工作日。

五、收费标准

免费。

【相关阅读】医疗费报销相关问题

一、网厅可以申报哪种类别的医疗费?

目前,医疗网厅可以申报普通门急诊(包括本市及异地安置门急诊)、门诊特殊病(本市及异地安置)、住院(包括本市及异地安置住院、转外埠住院)

二、医疗费在网厅申报成功后,还需要到柜台提交材料吗?

您在网厅申报提交后,须在当月26日至次月8日到柜台提交材料(包括医疗费和申报表),每月只能申报一次,柜台接收纸质材料后,您本次医疗费申报才算完成。

三、急诊留观全额垫付医疗费和急诊留观联网调整医疗费如何报销?

目前,医疗网厅暂不支持急诊留观医疗费的申报,急诊留观医疗费无需通过网厅录入,直接由单位填写申报表柜台申报。

四、参保职工发生多次门诊费用时,费用发生时间如何录入?

门诊医疗费只需要按照医院级别分开申报,如果职工在同一级别医院发生多次门诊费用,费用发生时间按照最后一次就诊时间填写。

五、网厅录入后表格如何打印?

您在垫付医疗费申报界面录入完成后,点击打印审核支付单,可自动生成106号表。

提交后,可打印105和105-1号表。

六、我在网厅看到医疗费在已审核的状态,是代表我的医疗费已经审核成功了吗?

您看到医疗费审核成功,仅代表您此次医疗费柜台已经接收,医疗费审核还需要等待1-2个月的时间(年底申报医疗费2-3个月)。

七、医疗费审核结果如何查询?

分中心每月10-12号对本月审核医疗费进行汇总,汇总后您可通过网厅查询审核结果并打印审核明细表和汇总表。

目前,网厅暂不支持糖尿病垫付医疗费审核结果查询。

八、自2016年起,糖尿病刷卡超万元后垫付费用的报销,报销费用将定期发放至社保卡,参保单位及参保人员均不需提供任何票据到分中心报销,只需关注社保卡到账情况即可。

一般情况下,垫付的费用自垫付之月起2-3个月能拨付到社保卡金融账户内。

九、各项医疗费用如何分类填报?

药品费:包括西药费、中药费

检查费:包括化验费、放射费、CT、核磁共振、检查费等

治疗费:包括治疗费、护理费、诊查费

手术费、床位费、医用材料费、输血费分别按照对应项目填报,无法归类到对应项目的费用,均按其它费用填报。

篇5：门诊医药费报销规定办法

门诊医疗费报销有哪些规定?下面是小编整理的关于门诊医药费报销规定的相关内容,欢迎阅读。

国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见

国发〔2016〕3号

各省、自治区、直辖市政府,国务院各部委、各直属机构:

整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。

一、总体要求与基本原则

(一)总体要求。

以理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导,认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和总书记系列重要讲话精神,落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,加强统筹协调与顶层设计,遵循先易后难、循序渐进的原则,从完善政策入手,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

(二)基本原则。

1.统筹规划、协调发展。

要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

2.立足基本、保障公平。

要准确定位,科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

3.因地制宜、有序推进。

要结合实际,全面分析研判,周密制订实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。

4.创新机制、提升效能。

要坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。

充分发挥市场机制作用,调动社会力量参与基本医保经办服务。

二、整合基本制度政策

(一)统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

各地要完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

(二)统一筹资政策。

坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。

现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区,可采取差别缴费的办法,利用2―3年时间逐步过渡。

整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

完善筹资动态调整机制。

在精算平衡的基础上,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。

逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。

合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

(三)统一保障待遇。

遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。

妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。

稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。

进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。

逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

(四)统一医保目录。

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。

各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。

完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。

(五)统一定点管理。

统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管,省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法,并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。

(六)统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。

基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。

基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。

建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

三、理顺管理体制

(一)整合经办机构。

鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。

充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源,整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。

完善经办机构内外部监督制约机制,加强培训和绩效考核。

(二)创新经办管理。

完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。

鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。

四、提升服务效能

(一)提高统筹层次。

城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹,各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点,稳步推进市(地)级统筹。

做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。

根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平,加强基金的分级管理,充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

鼓励有条件的地区实行省级统筹。

(二)完善信息系统。

整合现有信息系统,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。

推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。

强化信息安全和患者信息隐私保护。

(三)完善支付方式。

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

(四)加强医疗服务监管。

完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。

各级医保经办机构要利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。

卫生计生行政部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。

五、精心组织实施,确保整合工作平稳推进

(一)加强组织领导。

整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务,关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强。

各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求,充分认识这项工作的重要意义,加强领导,精心组织,确保整合工作平稳有序推进。

各省级医改领导小组要加强统筹协调,及时研究解决整合过程中的问题。

(二)明确工作进度和责任分工。

各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署,明确时间表、路线图,健全工作推进和考核评价机制,严格落实责任制,确保各项政策措施落实到位。

各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容,加强与医改其他工作的统筹协调,加快推进。

各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施,加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

(三)做好宣传工作。

要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传各地经验亮点,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

国务院

2016年1月3日