医院病例讨论制度（3）
医院病例讨论制度(三)
(一)临床病例(临床病理)讨论制度
1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例,举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
2、临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行。必要时可与病理科联合举行,称“临床病理讨论会”。
3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。
4、开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结,几科联合举行时,医教科应有人参加。
5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。
(二)入院病例讨论制度
1、对入院三天后凡临床未能确诊的病例,应进行入院病例讨论,尽早明确诊断。
2、由经管医师或主治医师提出,一般在科内进行,必要时可邀请其他科人员参加。
3、由科主任或副主任以上医师主持,经讨论后提出治疗方案。
4、由经管医师作相应的记录。
(三)疑难、危重病例讨论制度
1、各种疑难、危重病例讨论由科主任主持,各级医师及有关人员参加。每月至少组织1―2次。涉及其它专科的要上报医教科,由医教科统一组织,必要时可邀请外院有关专家参加。
2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作,经管医师应作简单的病史摘要,提出讨论需要解决的问题,通知参加讨论的人员,参加入员应作充分准备。
3、讨论中充分发扬民主作风,各抒己见,最后由科主任作出总结,提出下一步诊疗计划,经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱,诊治中发现患者病情改变,应及时向科主任汇报,由科主任汇同有关人员研究进一步处理。
4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等,讨论情况应摘要记入病历内。
5、凡涉及到院内多科大会诊时,各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。
(四)手术前讨论制度
1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术,必须进行术前讨论,并向医教科报告,由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持,手术医师或经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
2、术前讨论内容应包括:术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式,术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等,讨论情况应记入病历。
3、一般手术,也要进行相应讨论。
(五)死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例,一般应在死后一周内召开死亡病例讨论会,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后即进行。
2、死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加。必要时,请病理科参加或医教科派人参加。
3、死亡病例讨论应做详细记录,记录内容应包括:死者一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病情摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析等。死亡讨论的最后结论应记录在病史上。
4、死亡病历应如实详细记录,事后不得涂改、补充。
(六)自动出院病例讨论制度
1、凡自动出院病例,应在出院一周内召开自动出院病例讨论会。
2、讨论会由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时由医教科组织人员参加。
3、讨论重点应放在诊断、治疗情况及自动出院的原因、有无医护服务不到位等。
(七)医疗纠纷病例讨论制度
1、凡发生医疗纠纷的病例,应在一周内进行病例讨论。
2、讨论由纠纷发生科室科主任主持,必要时由医教科组织人员参加。
3、应在一周内,写出书面报告交医教科,重点报告事件经过,分析存在缺陷,提出改进措施,提出科室定性意见。
篇2：市医院病例讨论制度（九）
医院病例讨论制度(九)
(一)临床病例(病理)讨论会
1、每年由医务处组织安排手术科室病例讨论、非手术科室病例讨论,放射科读片报告会各4次。具体时间及内容由医务处协调。手术科室与非手术科室病例讨论由各主管院长主持,放射科读片报告会由主管院长或放射科正副科主任主持。内、外科医师每年至少参加各系统病例讨论2次,参加放射科读片报告会2次。
2、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,做出书面摘要,事先发给参加讨论会的人员以做发言准备。
3、开会时由主治科室负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,并提出分析意见。
(二)疑难病例讨论制度
1、住院病人10天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理,确保医疗安全。
2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者,由主管医师在住院10天内提交本科室,由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见,积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。
3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊,主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。
4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人,在病人住院两周以后,由主管医师以文字形式提出全院讨论申请,同时附一份疑难病人简介(包括:简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊断、讨论目的、邀请讨论科室),经科主任签字后,提前一天递交医务处,由医务处负责,组织全院讨论,同时报告主管院长,必要时主管院长参加讨论。
5、接到医务处通知参加全院讨论的医师,应提前查看病人,认真查阅有关文献、资料,帮助解决临床实际问题。
6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者,由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人,要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜,由科主任负责组织实施。
7、疑难病人讨论应由主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。
(三)死亡病例讨论制度
1、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。讨论由科主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医务处派人参加。
2、死亡病例讨论必须明确以下问题:
(1)死亡原因。
(2)诊断是否正确。
(3)治疗护理是否恰当及时。
(4)从中汲取哪些经验教训。
(5)今后的努力方向。
3、各科室必须建立死亡病历讨论本。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
(四)术前讨论制度
1、各科室根据本专业手术分级。对乙级以上的手术必须进行术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,定出手术方案、术后观察事项、护理要求等,讨论情况记入病历,一般手术酌情进行相应讨论。
2、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
3、对于病情复杂的手术需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
篇3：市医院疑难病例讨论记录的书写要求(七)
医院疑难病例讨论记录的书写要求(七)
为了进一步落实“疑难病例讨论制度”,督促临床科室做好疑难病例的讨论,规范“疑难病例讨论记录”的书写,进而提高医疗质量,确保医疗安全,特制订以下要求:
一、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意的病例进行讨论的记录。
二、讨论对象包括:入院10天不能确诊或诊断尚明确但疗效不满意的病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂或病情危重、涉及多个学科的疑难或抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例;住院期间有医疗纠纷倾向以及其它需要讨论的病例。
三、记录内容包括讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人必须进行小结。要求记录发言人的具体发言内容,不能只记结论性意见。
四、各级医师的发言由专人详细记录在疑难病例讨论记录本上,记录完毕后主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。
五、全院会诊病例讨论记录要求同上。
篇4：市医院死亡病例讨论记录的书写要求（二）
医院死亡病例讨论记录的书写要求(二)
为了进一步落实“死亡病例讨论制度”,督促临床科室做好死亡病例的讨论,规范“死亡病例讨论记录”的书写,以达到及时总结经验、吸取教训,不断提高医疗技术水平,保障医疗安全,特制定以下要求:
一、死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。如果涉及纠纷或刑事案件的死亡病例必须在24小时内完成死亡病例讨论及讨论记录,尸检病例待病理报告发送后一周内完成。
二、内容包括:讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。讨论意见包括:入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。要记录每个人的具体发言内容。
三、死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。讨论结束后主持人必须进行小结。
四、死亡病例讨论记录完成后,要求记录者签字,主持人必须进行审核签字。
篇5：附五医院死亡病例讨论制度
第五医院死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例,应在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。
2、死亡病例讨论由科、专业主任(或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师)主持,医护和有关人员参加,对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时,死亡病例讨论须请医务科派人参加。
3、讨论记录由主管医师书写,在病程记录中另立专页,并标明"死亡病例讨论记录"。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。
4、在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题,分析各种影响因素,以便于总结经验、吸取教训、及时改进,从而提高医疗质量,保证医疗安全。
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