医院核心制度之病史书写质量检查制度
医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度
1.病区主任:对本病区患者住院病史全面负责,包括病史书写、管理及质量的检查;对病史书写质量每月进行一次全面检查,在病人出院时随病史上交《上海市皮肤病医院病历评分标准自查表》,并做好检查记录。
2.医务科:负责对门诊、住院病史质量进行全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培训。每月抽查住院病历病史和不定期抽查门诊病历,并将检查结果上报医院绩效考核办公室。
3.病案质量监控管理
3.1科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规检查。
3.2科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
3.3医务科专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。
4.运行病史监控重点
4.1质量时限性:入院录24小时内完成;首次病程录8小时内完成;48小时内主治医师查房记录诊断;抢救记录6小时内完成;手术记录24小时内完成;72小时内主任医师查房。
4.2首次病程录项目齐全;首次病程录诊断治疗规范。
4.3医嘱涂改或取消符合规范。
4.4各项告知书完成情况和完成的时限性。
4.5疑难病例:疑难病例由讨论结果、明确诊断的途径措施和方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。
4.6危重病例:有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危3天内每天有上级医师查房记录(有解决主要矛盾的途径措施和方法)。
4.7手术病例:手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀医师查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。
4.8输血病例:输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。
4.9病程记录:有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录。
5.出院病史监控重点
5.1一般病例:三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中的应注意问题。
5.2疑难病例:提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。
5.3手术病例
5.3.1手术同意书:术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。
5.3.2术前讨论:手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。
5.3.3术前术后麻醉访视记录。
5.3.4术后首次病程录:术后处理措施,术后观察事项。
5.3.5手术记录24小时内完成,由手术主刀医师或一助医师书写,有主刀者签名。
5.4输血病例:家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。
5.5死亡病例:死亡日期及时间(分)、抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。
5.6病情告知情况:病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检查特殊治疗的书面告知、检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。
5.7病史书写质量
5.7.1调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。
5.7.2重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。
5.7.3医嘱:无涂改,取消医嘱时用红色墨水标注取消,医嘱检查与检查报告相符,医嘱有上级医师签名。
5.7.4签名真实,病史书写不得代签名。
5.7.5实习、试用期医生书写病历由本院执业医师审查修改并签名。
5.7.6病历修改注明日期和签名。
6.医务科职责
6.1每半年进行一次病史质量分析,分析结果以书面形式上报分管院长。
6.2每季度组织一次分管院长和各科科主任参与的全院医疗质量检查。检查结果向全院公示。
6.3每季度组织一次全院病史书写质量专题讲评,针对质量问题的主要环节提出整改措施。
6.4每年进行一次病历书写质量评比,对优秀病历的书写者由院部予以奖励。
篇2：医院核心制度之临床用血审核制度
医院十三项核心制度之临床用血审核制度
1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
3.各科室用血,必须根据输血原则,严防滥用血源。
4.预约血办法:患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血单,值班护士按医嘱行"三对"后,给病人采交叉血,试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。
5.血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。
6.血库工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后将标本收下备血。
7.血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在4摄氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。
8.血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对无误,方可发出。
9.取血护士在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。
10.如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。
11.血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。
篇3：医院核心制度之医嘱制度
医院十三项核心制度之医嘱制度
1.下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱。
2.医嘱要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填"取消"字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后,方可执行。
5.手术后要停止术前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士交班本上注明。
7.无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院,要有严格授权体制与具体执行时间记录。
篇4：医院核心制度之死亡病例讨论制度
医院十三项核心制度之死亡病例讨论制度
1.讨论范围:所有死亡病例均讨论、记录。
2.病人死亡后,必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论,有纠纷的死亡病例必须及时向医务科报告;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。
3.死亡病例讨论,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,本科医护人员和参与抢救的医师、护士均应参加,必要时请医务科派人参加。
4.病史死亡记录内容:入院时间、死亡事件、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过)、死亡原因、死亡讨论记录、死亡诊断等;记录死亡事件具体到分钟。
5.死亡病例讨论程序:
5.1讨论前经治医师必须完成死亡记录。
5.2讨论时床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程、死亡原因,指出可能存在的问题;主任(副)医师重点对诊疗、治疗(抢救)、死因存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。
5.3讨论内容应包括:①诊断;②治疗;③死亡原因;④应吸取的经验教训。
6.各科建立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录,记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应汲取的教训等。
7.死亡讨论记录本应指定专人保管,未经分管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。
8.经治医师对特殊病例讨论的发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,报医务科备案。
篇5：医院核心制度之疑难病例讨论制度
医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1.讨论范围
1.1疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时,容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时,呈复杂表现,不易诊断的病例。
1.2凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2.由科主任或主任(副)医师主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3.讨论前
3.1负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备,将有关病例材料整理完善。
3.2住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;
3.3主治医师应详细分析病情,提出讨论目的;
3.4主任(副)医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。
4.主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、三级医师发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
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