K市医院住院病历书写要求

人民医院住院病历书写要求

一、新毕业医师、进修、实习人员写全病历。批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。

二、病历的一般项目应包括:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。

三、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

四、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

五、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

六、个人史、婚育史,女性患者的月经史、家族史。

七、体格检查应当按照系统循序进行书写。

八、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

九、辅助检查资料。

十、初步诊断。

十一、医师签名及病历完成时间。

十二、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

十三、患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。

十四、患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。

十五、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。