K市医院病案管理制度
人民医院病案管理制度
一、病案室病历管理规定
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时提供,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。
二、病房病历管理规定
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。
(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单,要到病案室补贴。
(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;病人转科时,病历不得交病人或家属转送;病人转院时,病历不得借出。
(四)病区医务人员应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。
(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必须是医院医护人员持签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后立即归还,不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严肃处理,其造成的不良后果自负。
(七)病历封存的处理程序:
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。
篇2：人民医院病案管理医疗统计人员职责
人民医院病案管理、医疗统计人员职责
一、根据我院实际情况,病案管理、医疗统计人员在科长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计材料,统计资料誊写完毕后必须核对准确、完整,并加以必要的说明,按期上报。
二、经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
四、负责病案资料的索引、登记、编目工作。
五、负责查找再次入院和复诊病员的病案号,保证病案的供应,办理病案借阅手续。
六、负责提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
七、负责做好病案、统计室的管理工作,保持室内清洁、整齐、通风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
八、每天深入门诊、病房及有关科室收集日志,分别整理、核对,进行登记。
九、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料,按上级和本院有关规定,分别进行统计,按月、季、半年度等分别对比分析,并做好疾病分类统计工作,按规定时间报送各类报表。
十、每月终负责向医技科室催送月报表,分别进行登记,督促科室做好医疗登记、统计工作,并给予必要的帮助。十一、刻苦钻研业务,不断提高业务水平,努力做好病案管理和病历统计工作。
十二、完成科长临时交办的其他工作任务。
篇3：华东医院门急诊病案书写制度
人民医院门、急诊病案书写制度
门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
一、凡门急诊病人每次就诊,均要书写门诊病案,要求通顺、完整、简练、准确,字迹工整,卷面整洁,不得涂改、挖补、剪贴,每次病案记录医师均签全名。
二、初诊病人、首诊医师应协助病人将封面填写完整,包括:姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。
三、初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致,要交待清楚注意事项及随诊要求。外科、精神科、门急诊病案要有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、会诊或印象诊断、治疗及处理意见等,精神科要有精神专科检查。开出的各种检查、化验项目必须记录清楚。
四、复诊记录,应记录本次就诊病情,前次诊疗后病情变化,补充、修正诊断和新出现疾病的诊断,及治法、用药,如有上级医师的诊断治疗意见应记录在案。
五、每次病案记录均应填写时间日期,急诊记录精确到分。
六、急诊留观病案应当时完成,病程记录每天至少二次,病情变化随时记录,上级医师应及时查房与指导,审阅修改病案、修正治疗方案,并且签名以示负责。
七、如遇急诊抢救病人,要在抢救结束后立即记录,记录内容至少包括,一般项目、当时状况,各种化验结果,抢救措施实施方法、执行时间、实施后变化,用药情况,上级医师或会诊医师意见以及向家属交待的有关内容、抢救人员名单。
八、如若请他科会诊,应有完整病案记录、本科初步意见及请会诊目的,会诊医师在会诊病案记录上填写检查所见、诊断和处理意见。
九、门急诊患者需住院时,有门急诊医师签写住院卡,病案上写明住院原因及初步诊断。
十、门急诊转诊病人,由门急诊医师负责填写转诊病案摘要,由本科科主任签名同意。
篇4：新华医院病案室管理人员职责
附属医院病案室管理人员职责
1、在医务科长领导下负责医院的病案管理和医疗信息统计工作。
2、经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
3、负责病案的回收、整理、登记、归档、检查和保管工作。
4、负责病案资料的索引、登记、编目工作,实行微机管理。
5、查找再次入院和复诊病历的病案号,保证病案的供求,办理借阅病案手续。
6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7、做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、透风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
8、负责编投上级规定的报表和提供医院领导及医疗教学、科研需要的统计资料,统计资料编写完毕后必须核对准确、完整,加以必要的说明,按期上报。
9、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志,分别整理、核对,进行登记。
10、每月将门诊、病房及医技各科室登记好的原始资料分别进行统计,按月、季、半年、年度等分别对比分析并做好病案分类统计工作。
11、保管好各种医疗统计资料。
篇5：新华医院病案管理制度
附属医院病案管理制度
1、病案管理
1)病案室在医务科长的领导下负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2)住院一天以上的病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时,由医生按规定的格式填写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时填好分类卡片,依次整理,装订成册并按号排列后上架存档。
3)本院医师因工作需要一般只限于病案室阅览。对借用的病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆借、拆散和丢失。病案原则上不予外借,必需二人以上持有介绍信,经医务科批准,可以在病案室借阅和摘录病史。
4)住院病案原则上应永久保存。
2、病案编目
1)凡出院病案一律由编目人员按病案分级编目。
2)每月整理所编目录一次,每年进行一次总编目,并作好统计工作。
3)严格遵守登记和目录组织规划,编目前要核对病案资料,编目后要核对登记资料,防止差错,使差错率降低到最低限度,病案号登记差错率为零。疑难问题不得盲目编目,应重新审定病案或请责任医师负责解释。
4)凡登记过的条目和病案在封面上做标记,防止漏编和重编,做到漏编率和重排率为零。
5)做好目录查阅登记工作。
3、病案资料管理、借阅、登记
1)病案必须由病案室实行统一管理,必须及时有序地入档保存,以备临床及其他方面调用。
2)病案借阅原则上须在办公时间内办理,其他时间除住院、急诊病人临诊使用外不办理借阅手续,未经医务科许可不得从病案室或其它环节拿走病案。
3)病案的使用权属于院内有关人员,如负责临床、教学、科研工作的医务人员和医技科室的人员、管理人员等。非以上人员借阅须经医务科领导许可或病案室负责人批准后方可在病案室内借阅。
4)进修生借用病案,须经所属科室带教医师签字同意,病案室核准后方可在病案室内借阅,不得借出病案室。
5)研究分析病案、填写未完成的病案记录以及一般使用的病案,须来病案室使用,病案不得借出病案室。
6)如有下列几种用途,病案可借出病案室,但不得携出院外,且必须于当日归还,用途指:临床病案讨论会;*射线诊断讨论会;尸体检查及特批者。但需医务科、病案室负责人批准。
7)使用病案过程中应小心爱护,保持整洁,病案内各种记录、报告单、相片等资料,不得自行涂改、拆散、撕毁或遗失。用后放回指定地点,由病案室专人上架,不得转借他人或转移新地点。
8)新出院或死亡病人的病案,须经病案整理装订后方可借用,不得从病案室或其他环节直接拿走。
9)病人住院时,其病历由病区护理部负责统一保管(最好指定护士负责管理),医生只有使用权。
10)出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,一般于出院三日内由病案室收回。病区护士必须将出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及时收回。
11)病案室内建立的目录体系(卡片式、书体)及统计资料等可以参阅,但不得借出病案室。
12)原始病案系医院的内部资料,具有保密性,必须由院内工作人员传达。在任何情况下,不许将病案交给病人或利用病人、院外人员传送病案,以免病案丢失或发生其他问题。
4、病案质量检查
1)病案质量检查:病案移送病案室前,先由科主任审查评分,移交后由病案室再核查,病案管理委员会定期抽查并开展评比活动。检查人员要认真、仔细。不循私情,严格把关,不合格的病案一律不准上架。
2)病案质量检查应以江西省《病历书写基本规范(试用)》为标准,凡不符合规范标准的应及时通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。
3)临床各科应按事先规定的时间定期来病案室复核病案质量。
4)病案质量检查后应进行质量评定,划分等级,并进行登记,定期把检查结果分析总结后向医院管理部门汇报。
5、病案室管理、防火安全和计算机使用、管理
1)严禁在病案库、计算机房内吸烟和使用一切明火,严禁携带易燃、易爆品进入病案室。
2)库房内无人把守时要把门锁好,下班时必须检查门、窗、水、电安全情况。
3)每月进行一次安全工作及防火设备的检查,节日前尤应做好水、电的安全检查。
4)教育宣传重视安全防火工作,掌握灭火器材的使用方法。
5)非本室人员不得私自进入病案库,进入病案库要衣帽整洁,穿软底鞋,着工作服。
6)定期打扫病案库卫生,保持整洁。
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