问诊内容及问题和诊断意义等归纳总结(诊断学)

问诊内容及问题归纳

一般项目：

姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度

主诉：症状加时间

l促使其就诊的最主要原因及持续时间;主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间

l记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于

l不超过20个字

现病史：（具体各项见后面归纳）

1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的?每次大概持续了多久?总体持续多长时间了?发作得比较快还是比较缓慢?

2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等

4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现

5.伴随症状

6.诊治经过：

之前有没有看过其他医生?是哪家医院?当时医生说了些什么呢?(诊断结果)有没有开药?具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗?药吃了多久了?有没有感觉好转?(药物名称、剂量、时间及疗效)有没有做过什么检查?检查的结果是什么?

7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情况等。

E.g.：这段时间精神状况怎样?体力怎样?疲劳还是??胃口怎样?吃得多吗?睡眠质量如何?大小便还正常吧?

既往史：

我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗?

1.您过去身体怎样?

平素身体状况：良好、一般、较差

2.有没有得过传染病，如肺结核(具体联系实际情况)?

传染病史

3.以前有没有得过其他比较大的疾病?

曾患疾病史

4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤?

手术及外伤史

5.平时会不会对什么食物或是药物过敏?

过敏史

6.有没有输过血?

输血史

7.小的时候有没有打过预防针?(接种免疫)

预防免疫史

系统回顾：(非现病史涉及到的系统需问至少三个)

头颅五官

有无视力障碍(近视，远视等)、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶等

呼吸系统

咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困难

循环系统

心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥

消化系统

食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸

泌尿生殖系统

腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒

造血系统

乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

内分泌系统及代谢

食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经

肌肉骨骼系统

关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

神经系统

头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常

精神状态

有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍

个人史

您出生在哪?那也是你长大的地方吧?后来有没有远离外出过?到其他地方读书或工作?

有没有到过其他地方长住过?有没有去过一些流行病爆发之类的地方?(特别留意疫源地和地方病流行区)

您在哪里工作呢?哪里的工作条件怎样?平时会不会觉得工作压力大?您现在住的地方环境怎样?生活压力?

有没有嗜烟(喜不喜欢抽烟)?

几年，平均几支/日，有没有戒烟?约几年

有没有嗜酒(平时很喜欢喝酒)?

几年，平均几两/日

有没有去看过泌尿科的医生?(询问不洁性交史的委婉问法)

婚育史

您结婚了吗?结婚几年了?您爱人几岁了?身体怎样?夫妻两人关系还和睦吧?有孩子吗?儿子?女儿?都是顺产的吧?多大了?身体健康吧?

月经史

您几岁的时候第一次来月经?(初潮)多久来一次月经?每次持续几天?最近一次月经是什么时候?什么时候绝经?月经还正常吧?

家族史

父母身体都还健康吧?多大岁数了?还有其他兄弟姐妹吗?身体怎样?家族里还有没有和你类似的疾病?家族有没有遗传病如高血压?

发热

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候开始发热的?

发热时间、季节

2.是一下子很快体温就升高还是慢慢地?

起病情况(缓急)

3.刚开始发热的时候有没有探体温?多少度?发热持续有多久了?

病程、程度(热度高低)

4.这几天体温都还是没变化吗?还是说有时候会升会降?

频度(间歇性或持续性)

5.有没有出现畏寒,寒战,大汗,或盗汗(夜间出汗)?

发热症状

6.有没有吃过什么药?(特别是――抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核等)

鉴别是否发热是由药物作用引起的

7.精神状况、食欲、体重、睡眠、大小便情况怎样?

一般情况

8.有没有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、出血、头痛、肌肉、关节肿痛?

与发热联系较为密切的一般症状

9.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史

感染、过敏等引起的发热

10.在哪里工作的?工作地点周围环境怎样?

长期接触致热源

水肿

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候开始出现或发现水肿的?很快?很慢?

水肿出现时间、急缓

2.发现水肿前有没有什么特别的症状?

前驱症状

3.水肿是在哪里开始的?后来其他地方会不会水肿?

水肿的部位(开始部位及蔓延情况)肾源性：眼睑、颜面到全身，发展迅速。心源性：从足向上到全身，发展缓慢。

4.只是这个地方会水肿还是说全身都会?

全身性或局部性

5.只是一边会水肿还是说两边都会同时有水肿?

是否对称

6.用手指按水肿凹陷会不会过一段时间后才恢复?

是否凹陷性

7.会不会说某种体位变化或活动的时候水肿就减轻?

体位变化及活动关系

8.是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗?

药物引起的水肿

9.有没有感染和过敏现象?营养状况如何?

营养不良性水肿

10.现病史中的一般症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度;全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰;尿量，尿色的改变，是否有高血压。肾功能检查是否正常;有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向;有无食欲、体重、怕冷、反应迟钝和便秘

11.各种伴随症状可能对应的疾病：肝大(心源性、肝源性与营养不良性)。肝大伴颈静脉怒张者(心源性);蛋白尿或血尿(常为肾源性，轻度蛋白尿也可心源性);呼吸困难与紫绀者(心脏-病、上腔静脉阻塞综合征);黏液性水肿(甲状腺功能减退者);月经前7-14天出现，月经后消退(特发性水肿);伴失眠、烦躁和思想不集中等(经前期紧张综合征)

12.有无心脏病、糖尿病、肝病?

心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿

13.居住地有没有丝虫病流行或有没有到过丝虫病流行的地区

丝虫病引起的水肿

咳嗽咳痰

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候开始出现咳嗽的?每次咳嗽时间持续多久?(若长期的)这整个咳嗽过程已经有多少个月了?(季节气候性的)什么季节天气咳嗽比较厉害?

发病年龄，咳嗽的时间长短、慢性还是急性

2.咳嗽是突然就会的还是说慢慢加重的?

突发还是渐进

3.白天咳嗽和晚上咳嗽有什么区别吗?改变体位的时候如右侧卧位时会加重?

昼夜咳嗽的差异、体位改变影响

4.咳嗽都是一直这样轻/重的吗?怎样会减轻?

咳嗽严重程度轻重、缓解因素

5.咳嗽的时候音色是怎样的?声音嘶哑，金属音调等

音色及音调可鉴别原因

6.是一声声咳还是连续性、发作性剧咳?

7.闻到不同的异味的时候会不会咳嗽加重?

异味影响因素

8.是否伴有气喘、胸痛、发热、呼吸困难、大量浓痰、杵状指、鼻塞、心窝部烧灼感、反酸、饭后明显?

咳嗽常见伴随症状

9.咳嗽的时候有没有咳痰?痰的颜色怎样?浆液性的还是黏液的(粘稠度)?每次痰的量大概多少毫升?

咳痰，性质，颜色，量

10.痰里面有没有带有特殊的气味?如酸味

有何特殊气味

11.痰中是否有血?血多吗?还是只是血丝?

痰中带血

12.痰量多的时候，取不同体位对咳痰有什么影响?

体位影响咳痰

13.有用过什么药吗?有没有嗜烟史?工作或生活环境多不多粉尘的?

治疗用药对咳嗽有何影响。是否吸烟，有无粉尘密切接触史

咯血

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.血是咳嗽咳出来的还是一下子呕出来的?

区分咯血和呕血

2.咯血之前有没有异常的症状?

有无明显病因或前驱症状

3.咯血的时候是几岁?(有长期咯血史)

发病年龄

4.每次咯血的量多少毫升?颜色怎样?鲜红，暗红，粉红?性状怎样?是脓血痰?胶冻样?泡沫样?

咯血量、颜色和性状

5.是否伴有咳痰、痰量及性状与气味?

6.有没有发热、胸痛、呼吸困难?

考虑肺炎、肺结核等

7.有没有皮肤黏膜出血或皮肤黄染?

钩端螺旋体病

8.个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。

胸痛

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.胸痛是从什么时候开始的?以前会吗?

发病年龄

2.胸痛在哪个地方?具体位置在哪里?范围多大?

胸痛部位

3.是怎样一种痛呢?阵发性灼痛?刺痛?隐痛?

胸痛性质

4.每次持续多少时间?几分钟?一直痛还是一阵阵?

疼痛持续时间

5.有没有牵扯到其他地方疼痛?

放射痛

6.精神紧张的时候或是很劳累的时候胸痛发作?

发病诱因、加重与缓解方式

7.咳嗽或用力呼吸的时候加重?

8.进食的时候加剧?吃药后，休息后缓解?

9.伴随症状：有无吞咽困难、咽下痛、反酸;咳嗽、咳痰、发热;咯血;呼吸困难;面色苍白、大汗、血压下降、休克。

呼吸困难

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.呼吸困难是突然发作还是慢慢地觉得呼吸困难?

起病缓急

2.你觉得为什么会呼吸困难?之前有什么特别症状?

发生的原因和诱因

3.是吸气的时候觉得呼吸困难还是呼气的时候?

吸气性还是呼气性呼吸困难

4.呼吸困难的时候你在做什么?进行什么活动?

呼吸困难与活动的关系

5.呼吸困难会不会发生在某个特定体位?左侧卧位

呼吸困难与体位的关系

6.白天和夜晚都会出现呼吸困难?还是只有某个时期

昼夜变化

7.伴随症状：是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咳痰、咯血?

8.有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢性疾病病史?有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史?

呕血

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.血是咳嗽咳出来的还是一下子呕出来的?

区分咯血和呕血

2.呕吐之前有没有感到上腹部不适或恶心?

前驱症状

3.是不是饮食不节、大量饮酒、毒物或药物作用?

呕血诱因

4.呕出来的血颜色怎样?鲜红?暗红?咖啡渣样?

颜色性状

5.每次呕血量大概有多少毫升?

量

6.呕吐之后感觉怎样，是感觉舒服多了还是?

估计血容量丢失

7.是否有口渴、头晕、心悸、出汗及卧位变坐位、立位的时候有心悸、心率改变?有没有昏厥或晕倒?

8.过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，是否有肝病

恶心呕吐

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候发生呕吐的?晨起或夜间?呕吐有几次了?突然呕出来的?持续还是间歇?

呕吐的时间

2.呕吐之前有没有什么不舒服的地方?或是你觉得呕吐的原因是什么?

病因及诱因，前驱症状

3.呕吐是在进食中?餐后几小时发生的?

呕吐与进食关系

4.呕吐的特点是怎样的?同时有恶心?喷射状?

精神性的

5.呕出来的东西是什么?食物或是?有没有臭味?

呕吐物特征

6.伴随症状：腹痛、发热、寒战、黄疸、头痛、眩晕

7.过去有没有腹部手术?

手术史

8.有没有服用过抗菌药之类的药物?

用药史

9.女性月经史

10.同行者有没有类似症状?

怀疑食物中毒

腹痛

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.你觉得是什么原因引起腹痛的?腹痛前有没有什么其他特殊症状?

病因、诱因、前驱症状

2.有没有什么因素能让腹痛得到缓解?

缓解因素

3.是怎样的一种痛?有多重?烧灼样?隐隐作痛?

疼痛性质及严重度

4.腹痛的位置在哪里?具体?腹部中部…….牵涉痛?

位置、牵涉痛

5.什么时候发作的?餐后?月经来潮?饥饿?

时间特点

6.有没有某个特定的体位会发生腹痛?

与体位关系

7.伴随症状：发热、寒战、黄疸、恶心呕吐、腹泻腹胀、消瘦、血便、精神因素

腹泻

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.吃了什么东西，有没有吃不干净的东西?

不洁食物

2.旅行途中的吗?聚餐后会?同食者类似症状?

劳累，食物中毒

3.突然就会腹泻还是一直都会?

急性慢性

4.腹泻多少次了?每次量多少?

判断腹泻类型及病变位置

5.粪便是怎样的?稀水样?带血?脓?颜色?

粪便性状

6.进食油腻东西的时候加重之类的因素和缓解因素?

加重缓解因素

7.伴随症状：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等

8.病后一般情况变化：失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等

便血

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.有没有过度饮食?吃冷的，辛辣的东西?

诱因，病因

2.服用什么药物引起的?

3.有没有集体发病的?

食物中毒

4.便血的量大概多少?

失血量

5.便血的颜色怎样?

性状

6.伴随症状：腹痛、里急后重、肿块、梗阻、全身出血等

7.过去是否有腹泻、腹痛、痔、肛裂病史?胃肠手术史?

黄疸

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.皮肤是变成黄色还是说本来就比较苍黄?

区分黄疸跟皮肤苍黄

2.小便的颜色怎样?量有什么改变没?

性状

3.什么时候开始发现皮肤黄染，尿色变深?是一开始就这样还是慢慢发展成这样的?

缓急

4.跟你在一起的其他人会不会有相类似的症状?

群集发病

5.有没有外出旅游或是使用一些药物?

外出旅游，药物使用的历史

6.有没有长期酗酒和得过肝病?

酗酒肝病史

7.伴随症状：胃肠道症状、皮肤瘙痒、视力障碍、发热、腹痛、黄疸、发热、腹痛等

8.这样的情况持续了多久?

黄疸持续的时间和波动情况

9.在其他医院有没有做过什么检查吗?结果如何?

诊治经过

10.一向身体状况怎样?

黄疸对全身的影响

11.过去有没有得过黄疸、肝病、寄生虫感染的病?

既往史

血尿

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.确定是否由以下原因所致假性血尿：食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等;药物因素：利福平等;卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等;阴道或直肠出血污染。

2.排尿的过程中什么时候出现血色?有没有血凝块?

确定病变位置

3.有没有其他部位的出血：咯血、消化道出血、皮肤黏膜出血和月经过多等?

看是否有原发或激发的凝血功能障碍

4.以前有没有肾脏、泌尿道贺前列腺病史?包括高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍等

5.排尿过程中有没有出现尿频、尿急和尿痛?

尿路刺激征

6.排尿过程中有没有出现中断、疼痛?尿减少增多?

尿中断、肾绞痛和尿量异常

7.有没有吃过一些抗生素或是解热镇痛药?

用药史

8.最近有没有剧烈运动或是受过外伤?

损伤肾脏等

9.有没有肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史?

家族史

尿频、尿急与尿痛

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候发作的?

病情发作时间

2.是不是上厕所的次数增多了?夜尿次数多不多?每次尿量大概有多少?

排尿频率、夜尿次数、每次尿量

3.尿痛在哪个地方?怎样一种痛?每次持续多久?有没有伴有其他地方疼痛?

尿痛的部位、性质、时间和放射部位

4.伴随症状：发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等

5.近期有没有接受过导尿或是手术等?

手术史等

6.以前有没有得过以下的病：结核病、泌尿系统感染、结石、盆腔疾病、手术、中枢神经系统受损和精神病史?

既往史

7.有没有去咨询过泌尿科医生?

不洁性交史

头痛

问诊问题

对应的问诊要点及意义

1.什么时候开始出现头痛的?突然就头痛?持续有多长时间了?一直都在痛?

起病时间、缓急、病程、频度

2.头痛在哪个地方?大概范围有多大?头痛的时候其他地方有没有痛?

部位与范围

3.是怎样一种痛?

性质程度

4.什么东西可以缓解或是加重头痛?

激发或缓解因素

5.伴随症状：失眠、焦虑、剧烈呕吐(喷射状)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等

6.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病等疾病史?

7.在哪里工作的?工作环境怎样?

职业特点、毒物接触史

8.以前有没有看过其他医生或是吃过什么药?

治疗过程及对药物的反应

第二十四节晕厥

【问诊要点】

1.晕厥发生年龄、性别。

2.晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。

3.晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。

4.晕厥伴随的症状，已如前述。

5.有无心、脑血管病史。

6.既往有无相同发作史及家族史。

第二十五节抽搐与惊厥

【问诊要点】

1.抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、持续时间、是否孕妇。部位是全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。

2.发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。

3.有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。--

4.病儿应询问分娩史、生长发育异常史。

第二十六节意识障碍

【问诊要点】

1.起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。

2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状(已如前述)。

3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。

4.有无服毒及毒物接触史。

风湿性心脏病

典型表现为：心脏炎，多发性游走性关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节与舞蹈病等。发病前1～3周,半数病人可有急性扁桃体炎、咽喉炎等上呼吸道感染或猩红热病史。问诊要提问患者有无“上感“、发热、乏力、皮疹，家庭居住环境等;有无心悸、胸闷、胸痛;有无大关节疼，是否呈游走性。