临床医疗质量管理与持续改进规定
临床医疗质量管理与持续改进：
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房;病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
(1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
(2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
(4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理和临床路径管理：
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。
(1)住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。
(2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
(3)外科系统还应：
①严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度;术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等;术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
篇2：医疗质量管理与持续改进控制办法
医疗质量管理与持续改进控制办法：
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。
5、医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。
6、结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。
篇3：医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量管理和持续改进计划
管理目标及分段实施方案
一、医疗质量管理和持续改进实施方案
1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。
2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。
3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法;科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。
4、促进科室合理用药，提升临床用药水平;完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养;坚决执行住院医师24小时负责制度;建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。
8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。
9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。
10、加强精神科量表在临床上的应用;建立完善的急诊急救制度，责任到人;加强对卫生法律法规知识的学习;加强精神科新理论新进展的学习。
二、具体计划
1、1月
完善、量化、细化医疗质量的控制体系。
2、4月
医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。
3、5月
急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。
4、6月
外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。
5、7月
心血管，呼吸系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。
6、8月
卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。
7、9月
急救知识培训，临床科研知识培训，肺复苏技，医师定期考核。
8、10月
精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。
9、11月
心衰疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。
制度专栏
热点制度职责
