意外伤害赔偿协议书格式
甲方:____性别:__民族:__年龄:__身份证号:____户口所在地:__市__县__镇__村__号户口性质:____联系电话:____
乙方:________
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:
一、本协议签订后__日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币____元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方(签字):________ 乙方:________
______年__月__日 ______年__月__日
篇2:交通事故赔偿协议书
甲方:________
身份证号码:________
住址:________
联系电话:________
乙方:________
身份证号码:________
住址:________
联系电话:________
交通事故基本事实及双方责任:
____年____月____日____时____分,甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定:双方负责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元(包括已经支付的元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的____元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方:________ 乙方:________
____年____月____日 ____年____月____日
篇3:工地受伤赔偿协议书
甲方:______
乙方:______,
________年____月____日,乙方在雇主甲方承包的____市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经________律师事务所______律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:
1、赔偿金额:
乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计____________元(__万__仟元整)。
2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。
3、付款期限:
于该协议签订当日一次性付清。
4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
5、本协议一式两份,自双方签字后生效。
甲方:________
乙方:________
________年____月____日
篇4:学生意外受伤赔偿协议书
甲方:受伤学生_____县第_____中学_____年级_____班_____(十五岁),监护人__________
乙方:_____县第_____中学_____年级_____班学生__________,监护人__________
_____、_____两学生于_____年_____月_____日_____时_____分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成_____右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经_____县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用_____万_____仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:
1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;
2、再由_____监护人_____补偿_____家医药费_____仟(¥_____000.00)元人民币,加之前补偿的_____仟(¥_____000.00)元合计补偿人民币_____万_____仟(¥*000.00)元;
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,_____家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;
4、_____右脚今后功能的完全恢复由监护人_____监护督促,_____家不再承担任何责任。
甲方________ 监护人:________
乙方________ 监护人:________
____年____月____日
篇5:医疗事故赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:___________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________
身份证号:______________________住院号:_____________________
疾病诊断:________________________________________________________
治疗结果:________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
三、医疗事故原因:____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费:__________元;
2、误工费:__________元;
3、住院伙食补助费:__________元;
4、陪护费:__________元;
5、残疾生活补助费:__________元;
6、残疾用具费:__________元;
7、丧葬费:__________元;
8、被抚养人生活费:__________元;
9、交通费:__________元;
10、住宿费:__________元;
11、精神损害抚慰金:__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)
合计:__________元
五、赔偿款给付时间:____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:____________________
2、如为死亡患者,尸体处理:______
3、其他:________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方:_____________乙方:____________
代理人:___________代理人:__________
日期:_____________日期:____________
见证人:___________日期:____________