医院感染分级防护管理制度

篇2：20XX年医院感染管理工作总结

20**年医院感染管理工作总结

今年，在院领导的正确领导和大力支持下，院感工作认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格每月一次的院感质量督查及考核，降低了医院感染率，保证了医疗安全。全年出院5753人，全年发生院感病例7例，医院感染发生率0.12%，医院感染漏报5人，漏报率28.5%;器械消毒合格率100%,抗生素使用率42%，无菌手术切口感染率0，有效的控制了院内感染，全年无一起院感暴发事件发生，确保了医疗安全。

一、健全织织，完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。定期召开科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每月根据量年初制定的质量考核标准进行一次质量检查、平时不定期抽项检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了12次质量检查，编发医院感染质量反馈12期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门的医院感染管理，手术室、供应室、产房、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，平时工作中对这些科室执行专项专管，控制重点就是如何降低医院感染发生率，对手术室的督查重点是手术后各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对内镜室严格按照规范要求每月进行检查等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，按照要求每月检查，对不规范的行为与考核挂钩。

3、每周对医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行整改，使分院的院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人―医务人员―病人之间的交叉感染。

为此，要求各科洗手区域必须张贴卫生洗手图，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒。护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒。科主任、护士长定期监督检查。

院感办每月下科室进行检查。

篇3：一季度医院感染管理培训通知

医院感染管理培训通知

20**年度已开始，为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识程度及提高医院感染知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。根据市卫计局的统一要求，结合我院实际，组织全院职工进行医院感染管理知识培训。

一、培训时间：20**年1月13日，14:00

二、参加人员：全院职工

三、培训内容：

(一)20**年医院感染管理培训计划传达。

(二)医院感染的定义。

(三)医院感染管理基本知识。

四、培训地点：龙都卫生院会议室。

龙都卫生院

20**-01-11

医院感染管理培训通知

20**年度已开始，为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体工作人员对医院感染的防范意识，减少医院感染的发生，提高医疗护理质量。根据市卫计局的统一要求，结合我服务中心实际，组织部分职工进行医院感染管理知识培训。

一、培训时间：20**年1月14日，14:00

二、参加人员：全体医护人员、辅检科、预防接种门诊人员

三、培训内容：

(一)20**年医院感染管理培训计划传达。

(二)医院感染的定义。

(三)医院感染管理基本知识。

四、培训地点：龙都街道社区卫生服务中心会议室。

龙都街道社区卫生服务中心

20**-01-12

篇4：年院感医院感染管理工作总结

20**年医院感染管理工作总结

本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，院感办认真贯彻落实《医院感染管理办法》等有关法律、法规、规范，强化环节质量管理，严格质量监测及督查，有效降低了医院感染发病率，保证了医疗安全。现全年工作总结如下：

一、健全组织，完善管理

为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，及时调整感染管理委员会及感染监控小组成员，成立了医院感染质控小组，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到科室，设科内监控医生、护士，责任到人，每季度进行医院感染质量监控检查，将存在的工作问题，逐步落实整改，使院感工作得到持续改进。

二、强化质量管理，降低医院感染发病率。

(一)完善并修订医院感染管理制度，对重点科室加强监督质控。在原来的基础上，细化消毒隔离工作流程，建立完整的记录追索登记管理台账。

(二)院感质量控制，按《医院感染管理规范》要求，按照院感质控管理标准，每月科内进行一次院感质控检查，院感办以不定期督查的形式，对发现的问题及时分析、反馈、整理并限期整改追踪落实，严抓消毒隔离管理。

(三)环节质量控制

1、加强重点部门的医院感染管理：手术室、供应室、产房、口腔诊室、胃镜室、治疗室、换药室等感染管理重点科室，特别在重点科室安装温湿度监测仪，保证感控环境清洁，环境管理达标安全。每周不定时检查，做到专项专管，强化各重点区域使用后的各类器械回收后的清洗、干燥、包装、灭菌处理，保证灭菌合格率。

4、通过沟通与协调，把全院的湿化瓶交供应室集中统一消毒处理，进一步完善了管道的消毒处理工作，根据临床反馈意见满意。

5、强化手卫生管理：更新重点区域手卫生配套设施，增设高标准的外科洗手消毒用品，通过监测，外科洗手达标率100%。同时在各病区配备方便医护人员使用的手速干消毒剂，组织手卫生全院培训，规范洗手流程，各区粘贴手卫生洗手流程图，在各病区走廊安装手速消固定架，提供手卫生速效消毒液方便医务人员使用，并进行手卫生依从性监督及调查，手卫生依从性得到有效提高。

三、进一步规范医疗废物的管理工作。

1、医疗废物实行每季度专项质控检查。

2、院感办不定期进行监督检查，发现问题，限时整改。本年度对医疗废物的分类包装及交接数量环节进行重点核查，进一步规范收集交接流程，准确医疗废物的交接环节。

3、根据上级检查的建议对医疗废物暂存点进行修缮，改善了暂存点墙壁灰霉漏水的现象，保证了医疗废物的合理存放与转运。

4、组织各级医护人员、工勤人员进行医疗废物的专题学习培训，使各类人员能正确分类、包装、转运、交接、储存医疗废物，并通过考核，人人过关，常抓不懈，使医疗废物管理逐步系统化、规范化、常态化管理。

四、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境

1、采取临床感染病历和回顾性监测相结合的形式，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌检测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。

2、规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，20**年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，全年全院共采样508份，其中空气采样培养360份，物体表面采样培养53份，医护人员手采样培养86份，消毒物品采样培养46份，高压消毒灭菌效果监测28份，合格率达96.5%;手卫生依从性调查3725例，执行率达71.9%，合格率70.4%;全年共监测出院病人2886例，医院感染率为3%，门诊抗生素使用率19.8%，住院部抗生素使用率：53.2%;无菌切口感染率0，有效的控制医院感染发生，确保了医疗安全。同时对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

3、完善医务人员职业暴露上报流程，严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，做好职业暴露上报监测登记工作并进行相关技术指导及回访。

四、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

在各种突发性疾病期间，进一步加强预检分诊台、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落实各流行病的医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

展望在新的一年里，按照医院感染管理标准，不断总结经验虚心学习，把院内感染管理工作做的更好。

院感办

20**年12月18日

篇5：20XX年医院感染暴发演练总结

20**年**X医院感染暴发应急处置演练方案

一目的：

为了防止院内感染暴发恶性事件，及时采取有效措施预防交叉感染，有效救治病员，兹决定于20**年8月5日下午15：30-17:00，在我院新生儿举行院内感染暴发演练。

二组织领导

1总指挥：**院长

2专家组：感染管理科、医教科、护理部、细菌室、新生儿科相关工作人员及院感委员会相关成员。

3方案策划：院感科负责演练的组织实施、记录演练全过程。

三、演练流程：

事件报告→初步调查后启动预案→采样调查判断、诊治、指导消毒隔离→下发整改措施，整改有效后终止暴发预警→演练点评

四、演练脚本

第一场景

临床科室(15:30)

角色

执行动作

新生儿科医师

报告主任：我科从8月2日～8月5日相继发生4例新生儿轮状病毒腹泻，可能是院感暴发，特向主任汇报。

潘益匆主任

1、调出上述4位患儿病历，立即查看4位患儿。

2、指示医师:

近日连续出现4例轮状病毒腹泻，其中3例为院感病例，1例为院外感染，因未做分子生物学检测，不能确定病毒的同种同源性，故考虑我科存在轮状病毒肠道感染疑似暴发流行，立即向医院感染管理科上报。

医务人员

电话报告感染管理科，对院内感染病例在感控软件上报卡，并提示接触隔离，拟定治疗计划。

护理人员

1、护士根据接触隔离提示，立即报告护士长。

2、护士长立即组织护理分工，落实区域隔离，将患儿收治在同一区域，在患儿床头、病历夹中放置接触隔离标识

3、专人护理，床头放置免洗手消液，严格执行标准预防+接触隔离的预防措施，诊疗操作中加强手卫生

4、放置黄色垃圾袋，所有废物均按感染性医疗废物处理，指导保洁工人对床单位周围清洁消毒。

第二场景

各部门工作组

(15：40)

角色

执行动作

院感科

细菌室

1、立即赶赴新生儿科病房，了解事件经过。对医院感染病例进行确认，要求重新对4例患儿进行采样送检。

2、进行初步流行病学调查：从环境、物表、医务人员操作等环节展开。对新生儿科医务人员手、病房空气、奶瓶奶嘴，暖箱、听诊器等环境物体表面等环节进行现场采样。

3、对消毒隔离进行现场指导，指导工作人员采取正确的防护措施。

4、经初步调查，发现这4例轮状病毒腹泻感染患儿，有1例是院外感染，和另外3例同一天有洗澡操作。患儿均是奶瓶喂奶，查看奶瓶清洗间发现部分奶瓶内有结垢，不易清洗，初步判定这是一起疑似医院感染暴发事件，向分管院长汇报。

分管院长

指示：立即启动应急预案，院感科立即通知医院感染暴发应急处置专家组成员，各部门组织对新生儿科轮状病毒腹泻感染暴发事件调查、确认、处置。

医教科

负责监督指导医务人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用等规章制度，组织专家进行疑似病例会诊和医生人力协调工作。

护理部

负责监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与隔离等规章制度和护士人力协调工作。

药剂科

负责治疗抢救药品、消毒药品配备，抗菌药物合理使用督导。

总务、设备科

负责救治现场器械、设备、防护用品等物资采购及各项保障工作，负责保洁人员及环境清洁与消毒等管理。

第三场景

应急处置专家组

角色

执行动作

感染暴发应急处置专家组

1、对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估。

2、组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施。

第四场景：(终止预警)

院感科

1、一周后：未见新增轮状病毒腹泻病例，整改措施已经按要求执行。

2、逐渐减少频率为隔天监测，每周两次监测，

3、一月后：无新增院内感染轮状病毒腹泻病例，上报业务院长后指示，综合措施下发整改后有效，终止此次新生儿轮状病毒腹泻暴发预警。

五、现场照片

医生向主任汇报

主任查看病历

主任查看患儿

医师向院感科汇报

院感科了解事件经过，进行初步病例确认

进行手、环境物表采样

转移病人

集中隔离

床头、病历放置接触隔离标识

诊疗操作中手卫生、执行标准预防+接触隔离

专家组对暴发事件进行调查、评估

专家组讨论演练过程的存在问题

六、专家组讨论分析

1、个案调查：内容包括患者一般情况、症状及体征、辅助检查、流行病学情况。

2、危险因素调查：4例轮状病毒腹泻感染患儿，有1例是院外感染，和另外3例同一天有洗澡操作。患儿均是奶瓶喂奶，查看奶瓶清洗间发现部分奶瓶内有结垢，不易清洗。我们对使用中的器械、设备，环境物表、医务人员(含实习生)手进行采样，并采用排除法逐一排查感染源和感染途径。

(两天后)监测采样结果：

一位医生手采样培养出奇异变形杆菌，其余医务人员手和暖箱采样检测合格，周围环境、病房空气、奶瓶奶嘴、听诊器等采样检测合格。

3、分析感染源、感染途径

⑴患儿均是奶瓶喂奶，喂奶后的奶瓶全部混在一起清洗消毒，有部分不易清洗，导致消毒不彻底，可能导致交叉传播。

⑵患儿同一天在一个洗澡间洗澡，环境或者医务人员手卫生没有做好也可能是交叉传播的一个途径。

⑶轮状病毒环境卫生学监测不能直接培养出结果，环境采样培养出细菌间接说明环境清洁消毒不彻底和医务人员手卫生执行力度不够是可疑交叉传播的途径。

⑷由于不能确定同源性，判定此次事件为一起新生儿轮状病毒腹泻疑似院感暴发。

4、院长指示：各部门积极监督和配新生儿科做好各项防控措施。医务科负责组织专家对疑似病例进行会诊，并积极进行救治、完善诊疗方案。院感科要提供消毒隔离技术支持，做好院内感染控制和调查评估等相关工作。护理部对护士人力协调工作进行调配。药剂科提供应急药剂，或进行紧急采购。检验科负责病原微生物的检测以及提供药敏试验结果，指导合理有效的使用抗生素。设备科做好医院感染暴发事件处理中额外需要的防护设备的准备工作，做好医院感染暴发应急处理中消毒隔离器具的供应工作，并根据医院感染暴发应急处置领导小组的进一步安排，提供应急器材或进行紧急采购等等。各部门要各尽职责，互相配合。

5、下发整改措施：

院感科整理感染原因调查，下发整改措施，新生儿科按要求整改，院感科每天监测轮状病毒腹泻新增病例情况和整改措施落实情况。

七、演练总结

经过演练方案的制定和反复修改，演练前和相关人员的协调沟通，并经过20**年7月30日召开院感委员会会议审议演练方案可行性，我院于20**年8月5日在新生儿科举行新生儿轮状病毒腹泻的院感暴发演练。现将演练中的收获和问题总结如下。

(一)演练收获：

进一步明确相关科室和各组人员的职责，理顺了工作关系，加强了协作。院感科接到科室院感暴发的报告后及时到科室调查核实，确认后由院感科科长及时报告分管院长，由分管院长启动预案。然后由院感科及医教科及时通知诊断救治小组积极救治病人，同时进行消毒隔离指导。专家组分析原因和下发整改措施，在整改有效后的一月无新增院感病例后终止预警，处置流程清晰，为下一步发生院感暴发时的应急处置和思路提供了很好的一次实践。通过此次演练，体现了我院对医院感染暴发事件的应急反应能力，进一步强化了医务人员对医院感染暴发这一突发事件应急预案的熟悉和掌握，对提高我院应对各类突发卫生事件的应急能力有很大的帮助。

(二)演练中暴露出的问题及整改措施

1、手卫生依从性继续加强：

本次演练暴露出平时医务人员及工人的手卫生依从性有待继续提高。科室继续加强手卫生宣传，继续暗访手卫生执行情况等措施来提高手卫生依从性及正确洗手率。

2、医务人员需要加强学习《医院隔离技术规范》关于隔离衣的穿脱方法：使用后的一次性隔离衣存放不规范，使用后的隔离衣清洁面未完全将污染面包裹后存放。

3、演练脚本有欠缺：演练脚本并未对各部门的职责进行详细设计，导致演练中部分职能科长任务不明确，在一定程度上不了解其部门的具体工作。改进措施：完善演练脚本，使各部门人员能明白自己的职责所在，各司其职，各尽其能。

4、暴露出感染暴发报告制度待完善：由院长发出启动应急预案，召集专家组人员指示后，建议应由院方统一发出通知，而不应该由院感科人员逐人电话通知，导致耽误时间。

5、实际演练时，旁观者太多，各有利弊。利是大家都想全程观看后熟悉整个流程，弊端是旁观者太多，感觉比较失真，同时也不利于消毒隔离。

6、演练时，事先将人员集中到新生儿科后再开始演练，应改进为各自在自己的岗位上工作，接到通知后再进行应急的响应，更切合实际，避免单纯为了演练而演练，也实际检验我院对院感应急事件的响应速度。

7、演练的目的是为了检验医院或医务人员对相关预案的掌握情况，保证实际发生时，医院及医务人员能从容应对，演练中涉及的各级各类人员应认真对待，抛开、解除为了演练而演练的思想。

医院感染管理科

20**年8月10日