附五医院护理文书管理制度
第五医院护理文书管理制度
护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:
一、要求
1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。
2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。
3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。
5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。
6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。
7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。
二、检查方法
1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。
2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。
3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。
篇2：附五医院护理质量控制信息反馈制度
第五医院护理质量控制信息反馈制度
一、建立健全各级护理质量管理组织,医院护理质量控制组及各质量控制小组。各科室建立科护理质控小组。
二、确定护理质量控制项目及评分标准,完善并修订,实行目标管理。
三、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查,对存在的问题要自查自纠认真记录,每月进行质量分析并制定改进措施,结果反馈给每位护士并上报护理部。
四、医院护理质量控制组在护理部主任带领下工作,每月对护理质控内容进行检查,结果书面上报护理部,并上报医院与科室奖惩挂钩,定期召开护理质量分析会,做到有分析、有评价及处理反馈,从而促进护理质量不断提高。
篇3：附五医院护理缺陷纠纷登记报告制度
第五医院护理缺陷、纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案,预防缺陷、事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本,及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷、事故后,要及时上报,积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、发生缺陷、事故后,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理缺陷后的报告时间:凡发生缺陷,当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任,护士长上报护理部,并提交书面报表。
7、各科室应认真填写护理缺陷报告表,护士长应对缺陷及时调查研究,组织科内讨论,由本人报告发生缺陷的经过、原因、后果,及本人对缺陷的认识。护土长将讨论结果及处理意见本月内连报表报送护理部。并对缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
8、发生缺陷后,护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
9、发生护理缺陷、事故的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重给予处理。
10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
篇4：第一医院分级护理服务标准
第一人民医院分级护理服务标准
特级服务标准
分级依据:
病情危重,随时有生命危险需要抢救的患者,各种复杂手术及新开展手术后的患者;使用呼吸机辅助呼吸,并需要监护的患者;严重颅脑创伤及复合伤的患者;重症监护患者。
护理服务标准:
1.严密观察生命体征变化,准确记录出入量。
2.根据医嘱按时完成治疗及用药,并观察患者的反应。
3.正确实施专科护理,预防术后并发症。
4.做好各种管路的观察与护理。
5.安全护理措施到位,防止意外事件发生。
6.严格进行床位交接班。
7.根据患者病情,适时进行健康指导。
8.满意患者基本生活需要,保持患者清洁、舒适。
(1)患者清洁、每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各两次,每日梳头、会阴清洗、足部清洁各一次,每周床上擦洗2-3次,每周洗头一次,根据患者情况,完成指甲清洁,协助患者使用便器及更衣,进行二便失禁患者的护理。
(2)每二小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽,必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。
(3)协助患者进食、进水(禁食患者除外)。
(4)为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。
一级护理服务标准
分级依据:
病情趋于稳定的重症患者,仍需卧床严密观察,病情随时可能发生变化,且生活不能自理的患者;各种手术后需严格卧床休息的患者,病情相对稳定,生活不能自理需要给予帮助的患者;生活部分自理,但病情有可能发生变化的患者。
护理服务标准:
1.每小时巡视患者一次,观察患者病情变化。
2.根据医嘱进行生命体征监测及出入量记录。
3.根据医嘱按时完成治疗和用药,观察患者反应。
4.正确实施专科护理,预防术后并发症。
5.做好各种管道的观察与护理。
6.安全护理措施到位,防止意外事情发生。
7.提供与护理相应的健康指导和功能锻炼。
8.根据患者生活自理能力,满足患者基本生活需要,保持患者清洁、舒适
(1)生活完全不能自理者,标准要求与特级护理相同。
(2)生活部分自理:①每日协助面部清洁两次;②每日整理床单位,协助梳头、会阴冲洗、足部清洁一次;③每周协助温水擦浴二至三次,患者需要时协助洗头,进行指(趾)甲清洁,协助患者使用便器及更衣,进行二便失禁患者的护理④每两小时协助进行患者翻身、叩背及有效咳嗽,必要时完成床上移动,压疮预防及护理等工作。
(3)协助患者进食、进水(禁食患者除外)。
(4)留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。
二级护理服务标准
分级依据:
病情稳定需限制活动的患者,具有部分生活自理能力的患者。
护理服务标准:
1.每两小时巡视患者一次,进行病情观察及生活照顾。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸。
3.遵医嘱正确实施各种治疗,指导患者正确服药,观察患者反应。
4.指导患者进行功能锻炼。
5.安全护理措施到位,防止意外事件发生。
6.提供与护理相应的健康教育与康复指导。
7.协助患者进行基础护理,保持患者清洁、舒适
(1)患者生活部分自理:①每日协助面部清洁两次;②每日整理床单位,协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次。③每周协助沐浴或擦浴二至三次。④根据患者情况协助洗头、指(趾)甲清洁,协助患者使用便器及更衣,进行二便失禁的护理。⑤协助患者进食进水(禁食患者除外)。
(2)患者生活完全自理,每日整理床单位一次。
三级护理服务标准
分级依据:
病情稳定,生活完全能够自理的康复期患者。
护理服务标准:
1.每三小时巡视患者一次,观察病情变化。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸。
3.遵医嘱正确实施各种治疗,观察患者反应。
4.提供与护理相关的健康教育与康复指导。
5.向患者进行安全教育,防止意外事件发生。
6.每日整理床单位一次。
篇5：医院护理部专科护士职责
医院护理部专科护士职责
一、在病区护士长的领导下,指导本专科病人的护理工作。
二、承担本专科病人的护理会诊、护理门诊及相关的专科护理工作;对专科病人进行护理评估,制定护理计划并组织实施及评价效果。
三、独立完成各项专科护理常规,负责指导下级护士的工作。积极完成护士长安排的护理查房和业务学习,效果满意。参加危重、大手术及抢救病人的护理。
四、负责本专科病人的健康教育实施,开展健康知识讲座,为病人、家属和医护人员提供专科咨询服务。
五、负责临床护士专科知识和专科技能的培训和考核,不断提供本专科发展最新进展及前沿知识。提供本专科疾病的最新护理理论和护理技术。
六、了解本学科发展动态,开展科研,积极引进或开展本专科新技术、新项目。不断应用新知识,丰富本专科知识体系,以提高护理质量。
七、总结护理经验,积极撰写论文并发表。
制度专栏
