医疗质量医疗安全核心工作制度

篇2：医疗质量与安全核心制度范本

1、首诊负责制度;

2、三级医师查房制度;

3、分级护理制度;

4、疑难病例讨论制度;

5、会诊制度;

6、危重患者抢救制度;

7、手术分级管理制度;

8、术前讨论制度;

9、死亡病例讨论制度;

10、查对制度;

11、病历书写基本规范与管理制度;

12、交接班制度;

13、手术安全核查制度。

篇3：医疗质量医疗安全核心制度

门、急诊首诊负责制

一、门诊首诊负责制

门诊实行首诊负责制,不得推委病人,当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时,也必须写好病历,写出初步诊断,必要时可请有关科室会诊,再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时,则必须负责到底,不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时,应及时联系床位,开出住院证。

二、急诊首诊负责制

1.一般急诊病人,参照门诊首诊负责制执行,由急诊室护士通知有关科室值班医师。

2.重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。

3.如遇复杂病例,需两科或更多科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并通知医疗护理部或总值班,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后,以其中职称最高者负责组织抢救。

三级医师负责制度

一、在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。

分级护理制度

分级护理共分为4级,即特别护理(专人护理)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。

1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑病人的负担能力。

2、一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔15~30分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。

3、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每1~2小时巡视1次。在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。

4、三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每3~4小时巡视1次。

各级护理病情依据和护理要求

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

一、特别护理

(一)病情依据:

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求:

1.设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品,器材,随时准备抢救。

2.制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并记录出入量。

3.认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。

二、一级护理

(一)病情依据:

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求:

1.绝对卧床休息,解决生活的各种需要。

2.注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理。

3.严密观察病情,每15~30分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。

4.加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症。

5.加强营养,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

三、二级护理

(一)病情依据:

1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求:

1.卧床休息,根据病人情况,可在床上做轻度活动。

2.注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每1~2小时巡视一次。

3.做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症

4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

四、三级护理

(一)病情依据:

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动,生活可以自理。

(二)护理要求:

1.可以下床活动,生活可以自理。

2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情况。

3.督促病人遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视二次。

4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

病例讨论制度

一、临床病例讨论

(一)选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。

(二)临床病例讨论会可以单科进行,亦可多科联合举行。有病理检查的病例,可邀请病理科医师参加。

(三)举行临床病例讨论会,主持科室要事先做好准备,将有关材料加以整理,写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发言准备。

(四)临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持,负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题,并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结,主持科室要做好记录,及时整理,归入病案。

二、疑难病例讨论

凡遇疑难病例,要由科主任或主治医师主持召开讨论会,有关人员参加,尽早明确诊断,提出治疗方案。

三、术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可,但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术,必须术前讨论。讨论会由科主任主持,主治医师、手术医师、麻醉师参加,订出手术方案、注意事项、术后监护要求等,讨论情况整理后记入病案。

四、死亡病例讨论

(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。

(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成),?并报医疗护理部和院领导。

(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

会诊制度

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

(一)门诊会诊

根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持会诊单和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。

(二)病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派高年资住院医师(5年)以上年资医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊记录单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(15分钟内)到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医疗护理部同意,邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医疗护理部。医疗护理部确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由医疗护理部主持,有关医师参加。主治医师报告病历,必要时院长参加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,医疗护理部同意。申请科科主任与有关外院专家联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,医疗护理部负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者,经本科科主任审签,医疗护理部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者,根据申请会诊医院的要求,医疗护理部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊,会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供兄弟医院参考。要谦虚谨慎,杜绝高傲自大;要严肃认真,克服粗疏作风,防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

(一)会诊科应严格掌握会诊指征。

(二)切实提高会诊质量,做好会诊前的充分准备,专人参加。经治医师要详细介绍病历,与会人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬技术民主,所有参加会诊的人员不论职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅所欲言,以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结,遇有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析会诊意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

重危患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗护理部、业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医疗护理部或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其它特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留有1-2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

手术前讨论制度

一、凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备,并邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。

三、术前诊断,手术适应症,术式,麻醉和输血选择,预防性应用抗菌药物等,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。

四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

死亡病例讨论制度

(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。

(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成),?并报医疗护理部和院领导。

(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

查对制度

查对制度是保证患者安全,防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士必须在工作中具备严肃认真的态度,思想集中,严格进行三查七对,才能保证护理安全及护理工作的正常进行。

一、医嘱查对制度

⒈医嘱应做到每班查对并登记全名。

⒉下班核对上班医嘱并登记全名。

⒊护士长每日核对全天医嘱。

⒋执行医嘱须严格执行三查七对。

⒌护士长每周组织总查对医嘱二次。

二、服药、注射、输液查对制度

⒈服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

⒉备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,安瓿针剂有无裂痕,有效期和批号。如不符合要求或标签不清者,不得使用。

⒊摆药后必须经两人核对无误方可执行。

⒋易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。

⒌发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查对无误后方可执行。

三、输血查对制度

⒈查采血日期,血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破损。

⒉查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集反应。

⒊查对患者床号、姓名、住院号及血型。

⒋输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。

⒌输血完毕,应保留血袋,24小时后送化验室。

四、饮食查对制度

⒈每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。

⒉发饮食前,查饮食单与饮食种类是否相符。

⒊发放饮食时在病人床前再查对一次。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求:

(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4AM或5PM。

(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求:

(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。

(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(三)重要检查化验结果应记入病历。

(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。

(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊抢救病历书写要求:

原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:

(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。

四、住院病历(完整病历)书写要求:

(一)由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历,应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。

(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

(四)实习医师书写普通住院病程前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。

(五)住院病历必须由主治医师以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水,如系错字、错句,双划线在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间,修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院首次病程记录书写要求:

(一)入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。

(二)入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写,一般应在病人入院后6小时内完成。

(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:

(一)因旧病复发而再次住院的病人,由住院医师书写再次入院记录。

(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。

(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。但若有新情况,应加以补充。

七、表格式病历的书写要求与格式:

(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

(二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求:

(一)病程记录:入院后的首次病程记录,在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每l~3天记录一次.慢性患者可5天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医疗护理部或业务副院长批准。

(五)出院记录和死亡记录应在24小时内完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。

(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

值班、交接班、听班制度

一、医师值班交接班制度

(一)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。值班医师取得执业执照后,由科室上报医疗护理部批准备案后,方可单独值班。

(二)值班医师应提前到岗,接受各级医师交班的医疗工作,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。

(三)医师下班前,应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容:危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

(四)值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。

(五)值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。

(六)值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

(七)值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。

(八)值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其它特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。

(九)每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

(十)值班医师每晚查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

(十一)值班医师负责值班室的整理、清扫。

二、听班制度

(一)各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员,以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。

(二)听班医师由主治医师以上的医疗人员担任,听班时间和该科值班医师相同,听班时如因医疗工作影响休息,次日可给予补休。

(三)听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力,对处理不当者,应及时予以修正。

(四)听班医师要在院内听班室值班,严禁在家中听班。要坚守岗位,尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救,按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定,如临时有变动,应通知值班人员联系方法及地点。

三、有关科室值班交接班制度

(一)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗.坚守岗位,不得擅离职守。

(二)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

(三)尽职尽责完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

(四)如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。

抗菌药物分级分类使用管理细则

分类原则

第一条?按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因药物,将抗菌药物分为第一类药物(非限制使用药物)、第二类药物(限制使用药物)与第三类药物(特殊使用药物)三类。

(一)?第一类药物(非限制使用药物):经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。

(二)?第二类药物(限制使用药物):与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。

(三)?第三类药物(特殊使用药物):不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。

分级使用

第二条?一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类(非限制使用)抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类(限制使用)抗菌药物敏感时,可选用第二类(限制使用)抗菌药物治疗;第三类(特殊使用)抗菌药物的选用应从严控制。

第三条?临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类(非限制使用)抗菌药物处方;患者需要应用第二类(限制使用)抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;患者病情需要应用第三类(特殊使用)抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意,处方或医嘱需经科主任同意并签名,方可使用。

第四条?病房在紧急情况下,临床医师可以经值班组长同意,并在处方或医嘱上签名方可使用高于权限一级的抗菌药物,但仅限于1天用量。

第五条?无论一类、二类抗菌药物,只要是三种以上联合用药必须经科主任同意,并在处方或医嘱上签名,方可使用。

第六条?门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的,原则上只能选择使用第一类(非限制使用)抗菌药物;如因病情需要使用第二类(限制使用)抗菌药物治疗的,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;严禁在门诊治疗中应用第三类(特殊使用)抗菌药物。

使用原则

第七条?选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据体温、血象、伤口及创面的大小、感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药等情况、患者病理生理特点、药物价格等因药物加以综合分析考虑、选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,进行抗菌药物治疗。其治疗性应用应遵循的四项基本原则如下(详细使用原则见附件三):

1、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;

2、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物;

3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药;

4、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点结合病人的经济承受能力选择抗菌药物治疗方案。

第八条?凡使用二类以上的抗菌药物或三种以上的抗菌药物联合使用及更改和停用抗生药物必须在病程记录以内申述原因。

处罚条例

第九条?坚决抵制行业不正之风、反对无指征的预防用药、无指征治疗用药、选择错误的品种、剂量、给药途经、给药次数及不合理的疗程等不合理使用抗菌药物的现象。医院将抗菌药物的使用情况纳入《医疗质量管理工作方案》的范畴,以《抗菌药物临床应用指导原则》作为参照,由医务科每月进行检查,发现不合理或不按分类使用抗菌药物的科室和个人视不同的程度,将予以口头警告、全院通报批评和经济处罚:

?1、口头警告:发现该科室内乱用抗菌药物一次,对该科室的主任和当事医生给予口头警告并扣除该病历质质量分一分。

?2、?全院通报批评:发现该科室内乱用抗菌药物两次,对该科室的主任和当事医生给予全院通报批评并扣除该病历质量分二分。

?3、经济处罚:如因不合理使用抗菌药物扣分累计达到8分以上?者将参照《医疗质量管理工作方案》病历的扣分标准即使该病历属于甲级病历也视同乙级或者丙级病历的标准处罚。

注:当日的一组使用抗菌药物不合理的医嘱作为一次(扣一分)。

篇4：医疗安全十三项核心制度

“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容:首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

?现将各项制度要点整理如下:

一、首诊负责制度:

1、第一位接诊医师(首诊医师)要对所接诊的病人负责,不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应对症治疗,并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊,待明确诊断后,负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单,当班不能出结果者,应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收住院,如因本院条件所限确须转院者,按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人,需要会诊及转科者,首诊医师应写好病历,负责转到有关科室会诊及治疗。

二、三级医师查房制度:

1、科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加,科主任、主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每周2-3次,查房在上午进行,住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人,住院医师应随时观察病情变化及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作,如病历、*光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等,查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治的住院医师要报告简要病历,当前病情,并提出所要解决的问题,主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录,以便记录完整,反映出病程的转归,治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度:

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者,应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针,使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作,会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情,做好会诊记录,会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1)科内会诊:由经治医师或医师提出,科主任召集科室内有关医务人员参加。

2)科间会诊:由经治医师提出,主治医师同意,填写会诊单,送到应邀科室,应邀医师最迟要在24小时内完成,并填写会诊记录。

3)急诊会诊:应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达,极危重抢救会诊,应在5分钟内到达,不得拖延。

4)院内会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀科室联系,确定会诊时间,通知有关人员参加。由申请科主任主持,医务科要派人参加。

5)院外会诊:由科主任提出,医务科同意,并与应邀单位联系,确定会诊时间后,由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊,会诊时由申请科室科主任主持,医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度:

1、各科遇有危重病人,住院医师应立即通知上级医师,同时填

写危重病人通知单,上报医务科,并与病人家属或单位联系,各科主任、主治医师应积极的组织抢救,必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规,抢救药品和器材要保持常备

完善,有固定位置,保证随时应用,并定期进行检查和消毒,专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时,被邀请人员必须及时到场,认真参加抢救,不得拒绝和拖延时间。

5、多科抢救时,由主管科室负责指挥抢救,必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中,记录要及时、详细,时间要准确,抢救结束后,要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人,应向医务科或总值班报告,并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度:

1、凡遇疑难病例由科主任主持,组织科内有关人员参加,与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情,几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论,由主持人负责总结,尽早明确诊断,提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度:

1、死亡病例均须进行讨论,一般死亡病例应在病人死后一周内召开,特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持,医护有关人员参加,如结合带教可扩大参加人员范围;对待特殊病例和有教学意义的病例,由医务行政部门组织举行临床病案讨论会,以不断提高医务人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写,另立专页,并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括:

1)讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后诊断(包括尸检和病理诊断)。

3)参加者发言记录,重点记录诊断意见,死亡原因分析、抢

救措施意见,经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4)主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度:

1、对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括:手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。

八、手术分级制度:

1、一类手术由高龄住院医师审批;二类手术由主治医师审批;三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批;四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批;

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术,超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术,术后可能导致病员残废者,诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时,除术前仔细讨论外,应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者,同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。

4、手术前,负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度:

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症,应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者,提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400-800毫升需由输血科主任审批;申请输血量超过1000毫升(含1000毫升),由输血科上报医务科,需由医务科长审批;临床输血一次用血、备血超过2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批,提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血,后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升(含1000毫升),要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度:

内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非办公时间及假日,须设有值班医师,可根据科室具体情况安排,不能脱岗、漏岗;

2、值班医师每日在下班前到科室,接受各科医师交办的医疗工作,交接班时,应巡视病房,了解危重病人情况;

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作,值班医师对危重病员应做好记录,并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查、填写病历,给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员邀请时,应立即前往诊视,如有事离开,必须向值班护士说明去向(指在本院内,不得离开医院)。

7、每日晨,值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告,交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员,并努力完成在值班时间内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

十二、查对制度:

查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度,思想集中,业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度,无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品,如:药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等,必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的,应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行

查对工作,包括应用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丢弃,应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有:临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度:

分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据:

1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2)重症监护患者;

3)各种复杂或者大手术后的患者;

4)严重创伤或大面积烧伤的患者;

5)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

7)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

护理要求:

1)严密观察患者病情变化,监测生命体征;

2)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

3)根据医嘱,准确测量出入量;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)保持患者的舒适和功能体位;

6)实施床旁交接班。

2、一级护理

病情依据:

1)病情趋向稳定的重症患者;

2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

护理要求:

1)每小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

病情依据:

1)病情稳定,仍需卧床的患者;

2)生活部分自理的患者。

护理要求:

1)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

5)提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

病情依据:

1)生活完全自理且病情稳定的患者;

2)生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求:

1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

2)根据患者病情,测量生命体征;

3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

4)提供护理相关的健康指导。

篇5：十八项医疗核心制度(一)

十八项医疗核心制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限,确需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排好后,由科主任提出申请报医务部同意,并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。

7、医务部负责首诊负责制,发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。

主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。

3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

4、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容:

①住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

④由业务副院长率领,医务部、护理部及有关科室负责人参加,每周一次。

查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等,查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施,并督促、检查落实情况。

⑤教学查房:教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病历进行讨论、示教和讲课,每周一次,由总住院医师安排。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论,以确定诊疗措施。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊:凡病情危急需会诊者,申请科室医师填写会诊单并注明“急”字(注明时间,具体到分秒),并电话通知拟请科室,被邀请科室医师在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的,同时准确完整地做好会诊记录。

通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,科主任批准后送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊:

①本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请,有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家),科主任签字送医务部,医务部与有关医院联系,确定会诊时间,并负责接待事宜。

会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。

必须时,经医务部及分管院长批准,可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术,会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系,会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情,参与术前讨论,其诊疗意见均应记录在案,并有会诊医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

7、院外外出会诊:

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院,应出具医疗行政部门的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续)给我院医务科,非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后,由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自外出会诊者,按医院有关规定处理。

五、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

5、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。

急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人,应及时电话通知医务部或总值班,并填写病重或病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务部,另外一份贴在病历上,并及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。

六、手术分级管理制度

1、总则

①为了确保手术安全和手术质量,加强各级医师的手术管理,根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,结合我院工作实际,特制订我院手术分级管理制度。

②各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。

所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

⑤若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术分类如下:

①四类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。

②三类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术:手术过程简单,手术难度低的普通常见小手术。

注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师:按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术,但应侧重四类手术质量、水平的提高,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师:按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术,但应侧重乙类手术质量、水平的提高。

③主治医师:按“各专业手术分类”参与二、一类手术,做助手;可完成丙、丁类手术。

④住院医师:按“各专业手术分类”参与二类手术,做助手;可完成丙、丁类手术、

⑤助理医师(医士):按“各专业手术分类”参与丙类手术,做助手,可完成丁类手术。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。

对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。

(1)正常手术

①四类手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科和由业务副院长审批。

②三类手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。

③二类手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④一类手术由主治医师审批,并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经卫生厅指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(2)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术:

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师异单位,异地行医手术,需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

5、各专业手术分类(详见专门材料)

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。

八、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

②执行医嘱时要严格进行"三查七对":操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

④给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。

⑥使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密,消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前准备情况。

②手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。

3、药房

①配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。

②发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。

④检验后,查对目的、结果。

⑤发报告时,查对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时,查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时,查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

9、供应室

①准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时,查对名称、消毒日期。

③收器械包时,查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班,每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会,由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况,报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医政(务)科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中,但须留联系方式,接到请求电话时应立即前往。

7、值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。

8、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

9、医护应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

10、护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定,结合我院实际情况,制定本管理办法(制度)。

1、输血管理

①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即:统一管理血源,统一采血,统一供血的管理原则。

我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血,各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液(包括血液制品)。

转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续,再凭我院输血科输血报告单才能输注。

②每周一、三、五上午10点前,输血科根据各临床科室预约血情况,向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项(ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前,经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。

征得患者和家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历存档。

本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容,根据病情合理申请所需的血液成分及用量,主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经输血科医师会诊,由科主任签名后报医务部批准(急诊用血除外),但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。

将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。

所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医生负责采血过程中的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》,到血站无偿献血。

由血站进行血液的初、复检,并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者,应采用自身输血,同型输血或配合型输血,稀有血型血液价格等有关规定,经治医生应向患者或家属解释清楚,并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室,申请后必须使用,不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查,由医生填写输血申请单,并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名,试管标签不得有涂改),采集血样3-4ml。

由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型,两人操作核对,正反血型相符,才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本,必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单,受血者和供血者血样ABO、Rh血型,正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者,应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程,认真做好交叉配血试验,并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定,逐项核对验收,符合要求才能入库。

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品,每周消毒一次,每月进行空气培养一次,每天记录冰箱温度3次。

6、发血

①配血合格后,由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等,确认与输血报告单相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血,并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用,不得擅自贮血,更不能存入普通冰箱。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物。

如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道,连续输用多袋血液时,输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快,再根据年龄和病情调整输血速度。

并严格观察输血有无不良反应。

如出现异常情况应及时处理,停止输血,立即通知值班医生和输血科值班人员,及时检查治疗和抢救,并找原因做好记录。

⑥输血完毕,医护人员应逐项填写输血反馈卡,并返还输血科,输血科每月统计上报医务科。

医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下,患者死亡1周内进行;

②特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,然后保留于病历中。

③凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

2、参加人员

①一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;

②疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中,详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求如下:

1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。

门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2、病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。

尚无正式译名的外文可用外文原名。

药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。

简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。

数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。

统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。

时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。

书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。

无内容者划“/”。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。

①实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。

修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。

对病员提及的既往疾病名称应加引号。

疾病诊通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。

不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

9、计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。

疾病名称要分清主次,按顺序排列。

主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。

诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

②若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。

若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日。

所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

11、凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。

无药物过敏者,应在栏内写“未发现”。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一。

表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容。

科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

15、住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。

上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。

十三、分级护理制度

1、特级护理:

(1)医嘱开特级护理,应具备以下情况之一:

①病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

②重症监护患者;

③各种复杂或者大手术后的患者;

④严重创伤或大面积烧伤的患者;

⑤使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;

⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;

⑦其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点:

①严密观察患者病情变化,监测生命体征;

②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

③根据医嘱,准确测量出入量;

④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

⑤保持患者的舒适和功能体位;

⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

(1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一:

①病情趋向稳定的重症患者;

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

④生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

(2)一级护理患者的护理包括以下要点:

①每小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;

⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理:

(1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

①病情稳定,仍需卧床的患者;

②生活部分自理的患者。

(2)二级护理患者的护理包括以下要点:

①每2小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;

⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理:

(1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一:

①生活完全自理且病情稳定的患者;

②生活完全自理且处于康复期的患者。

(2)三级护理患者的护理包括以下要点:

①每3小时巡视患者,观察患者病情变化;

②根据患者病情,测量生命体征;

③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;

④提供护理相关的健康指导。

十四、医疗技术准入制度

(一)为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,制度定本医疗技术准入制度。

(二)凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。

(三)新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

(四)医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

(五)医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。

包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估,并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其他与技术准入有关的咨询工作。

(六)新技术包括下列具体项目

1、使用新试剂的诊断项目;

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目;

3、创伤性的诊断和治疗项目;

4、生物基因诊断和治疗项目;

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;

6、组织、器官移植技术项目;

7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

(七)严格规范医疗新技术的临床准入制度,凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设施,经科室集中讨论和科主任同意后,填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请,在本院《医疗机构执业许可证》范围内的,由学术委员会组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的,由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料:

①项目申请书;

②可行性研究报告;

③国内外相关技术资料集检索报告;

④具体设施方案;

⑤医务人员专项技术培训合格证明;

⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。

3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料:

①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件;

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;

④拟开展探索使用技术项目的可行性报告;

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报:

①受理申报后由学术委员会进行形式审查;

②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审,并出具技术评估报告;

④由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。

(八)医院学术委员会职责:

1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作,制度定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求,组织审核新技术项目是否超范围执业,如属于超范围执业,由医务科向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。

3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门,参照省内或国内同级医院收费标准,填写收费标准申报表上报物价局。

4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理,包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导,解决进展中的问题和困难等。

(九)各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。

科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展。

医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态,收集信息,组织各类型的学术交流,及时总结和提高。

(十)在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

(十一)申报医疗新技术成果奖:

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申报表,上报学术委员会参加医院年度评比。

申报材料要求完整、准确和实事求是,包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估,对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

(十二)违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。

(十三)违反本办法规定的医师,按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。

(十四)本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况,按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

(十五)国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目,按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善,患者维权意识日益增强。

为保护患者的合法权益,维护良好的医疗秩序,防范医疗纠纷,确保医疗质量与安全,结合我院实际,特制定本制度。

与患者或家属沟通时应本着诚信的原则,尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者。

(一)医患沟通的时间

1、院前沟通:门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并征求患者的意见,争取患者对各种医疗处置的理解。

必要时,应将沟通内容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通:医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通:内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通:患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

尤其对体内置入器材,各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。

未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院,医疗后果自负”的签字。

(二)医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通:医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等,并听取患者或家属的意见,回答问题,增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估:根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况,对患者机体状态进行综合评估,推断疾病转归及预后。

(三)沟通方式及地点

患者住院期间,责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通:首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在首次病程录上。

护士在患者入院2小时内,向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并记在护理记录上。

2、分级沟通:沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差,由不同级别的医护人员沟通。

如已经发生或发生纠纷的苗头,要重点沟通。

对于普通疾病患者,应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;

对于疑难、危重患者,由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由科主任提出,院长会诊,由科主任共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,在沟通记录中请患者或家属签字确认。

在必要时可将患者病情报医务部,组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证,签定医疗协议书。

3、集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属,集中进行沟通,介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等,回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通:对已出院的患者,医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。

了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导,延伸关怀服务。

(四)医患沟通的方法

1、沟通方法:

预防为主的沟通:在医疗活动过程中,如发现可能出现问题苗头的病人,应立即将其作为重点沟通对象。

在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应采用书面形式进行沟通。

集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通:利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解,增加患者或家属感官认识。

2、沟通技巧:

一个技巧:多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。

二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。

四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

(五)沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录,沟通记录在查房记录或病程记录后。

内容有时间、地点,参加的医护人员及患者或家属姓名,以及实际内容、结果,在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名,最后由参加沟通的医护人员签名。

每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

十六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件,对不能诊治的患者,由科内讨论或科主任提出,经医务科报请业务副院长或院长批准,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时,应由科主任提出意见,经业务副院长或院长同意,急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病员转院、转科,无论什么病例,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处理,待病情稳定后或危险过后再行转院;或向家属交代可能出现的所有情况后,家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。

较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时,应将病历摘要随病员转去;所有转院均办理出院手续。

出院时,按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结,退回我院交病案室存档。

转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行,转科前需经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系时间转科。

转出科应派人陪送到转入科,向值班人员交待有关情况。

转入科写转入记录,并及时进行检查治疗。

精神、心理卫生科转综合科病人,必须报医务部批准,由医务部确定转入科室。

十七、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意,必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题,特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚,以得到他们的理解,并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签名,对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。

如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签名。

应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见,又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目,经反复说明后仍不同意者,除上报医务部外,应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部,必要时上报主管院长批准。

6.医保病人的特殊检查、治疗(特别是自费部分的诊治项目)、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况,按自动出院处理的病人,主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜,并由其在出院小结上签名备案,必要时由医务部审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名,其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者,应给予批评教育;由此造成的医疗纠纷,当事人及其科室应承担调解主要责任,如涉及法律问题或造成经济损失,将按相关规定另行处罚。

十八、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

十一、为确保及时有效查对,《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写。